Artículo original: Ebrahimzadeh, S.A., Manzoor, K., Edlow, J.A. et al. Diagnostic yield of CT angiography performed for suspected cervical artery dissection in the emergency department. Emerg Radiol 29, 825–832 (2022). https://doi.org/10.1007/s10140-022-02065-x
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-022-02065-x
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER) (@ERadSociety)
Palabras clave: Computed tomography angiography, Magnetic resonance angiography, Dissection, Vertebral artery, Internal cranial artery, Diagnostic yield
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACI (arteria carótida interna), AV (arteria vertebral), DAC (disección de arteria cervical), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada)
Línea editorial: El número de octubre de 2022 de la revista bimensual Emergency Radiology se compone de 12 artículos originales y 3 artículos de revisión, así como un case report sobre el uso de ecografía en el estridor pediátrico. Centrándonos en los artículos originales, me han resultado de interés un artículo que revisa la malposición de los dispositivos en TC tras traumatismos mortales, en el que se describe que de media hay uno mal colado, otro sobre las frases aclaratorias en los informes radiológicos de urgencias, que pueden dar lugar a veces a interpretaciones erróneas entre el radiólogo y el médico de urgencias y deben evitarse, y por último, uno sobre Índices de discrepancia entre residentes y adjuntos con turnos de noche dos semanas consecutivas versus no consecutivas, en el que sorprendemente no se identificaron discrepancias significativas. En el apartado de las revisiones me parece especialmente interesante una acerca del trauma pediátrico y la radiología intervencionista, en el que se discute no sólo sobre el manejo intervencionista sino también su manejo diagnóstico y seguimiento, y otro sobre la problemática mundial en relación con la escasez de contrastes yodados, proponiendo estrategias y ofreciendo recomendaciones.
Motivos para la selección:
El diagnóstico precoz de disección arterial cervical es fundamental para aplicar medidas de prevención del ictus y estudio por parte del servicio de neurología, ya que un diagnóstico erróneo conlleva una importante morbi-mortalidad para el paciente. Por esta razón, es necesario no sólo conocer las características de imagen para su diagnóstico en la urgencia, sino estudiar y mejorar las estrategias para su diagnóstico y manejo.
Resumen:
La disección de arteria cervical (DAC) es una de las principales causas de ictus en pacientes jóvenes y de mediana edad y se asocia a un mayor riesgo de ictus. La clínica puede ser cualquier combinación de síntomas como cefalea, dolor facial o parestesias, dolor de cuello, síndrome de Horner, cualquier signo de isquemia cerebral y antecedente de traumatismo.
La confirmación del diagnóstico de DAC es por imagen, siendo la angiografía convencional el gold standard. No obstante, la angio-TC y la angio-RM son las modalidades preferidas en urgencias debido a su naturaleza no invasiva y ambas pruebas presentan un rendimiento igual de bueno. La angio-TC cervical proporciona una excelente resolución espacial, las imágenes reflejan fielmente las de la angiografía y es muy accesible y rápida, por lo que es la principal prueba en urgencias. La angio-RM sin contraste con secuencia potenciada en T1 y supresión grasa se reserva para casos con alta sospecha y angio-TC negativa o equívoca, ya que proporciona una mejor resolución de contraste con mayor sensibilidad para detectar trombos intramurales/hematomas.
El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar los resultados radiológicos y la correlación clínica de la angio-TC realizada por sospecha de DAC en urgencias.
Para ello, distintos neurorradiólogos evaluaron las angio-TC de todas las indicaciones durante un período de 10 años para identificar los estudios que tenían DAC. Además, se identificó un subgrupo de angio-TC realizadas por sospecha de DAC y se evaluaron además los hallazgos clínicos predictivos de DAC. También se evaluó las angio-RM realizadas tras la angio-TC con imágenes axiales en secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa, seguido de una angio-RM dinámica cervical tras la administración de contraste intravenoso.
Las siguientes características de imagen relacionadas con la DAC fueron evaluadas:
- Estrechamiento excéntrico cónico
- Trombo mural (engrosamiento excéntrico de la pared arterial con características de imagen compatibles con hemorragia aguda/subaguda dentro de la pared engrosada)
- Colgajo intimal
- Pseudoaneurisma
- Aumento de partes blandas perivascular, se consideró sugerente de disección
Respecto a los resultados, la muestra se compuso de 9.204 angio-TC con todas las indicaciones y 850/9.204 (9,2%) angio-TC con sospecha de DAC. Los pacientes con disección de la ACI o de la AV eran más jóvenes que los que no tenían disección, pero las diferencias no fueron significativas.
Entre los hallazgos clínicos la cefalea, el dolor de cuello y el traumatismo cervical reciente fueron los síntomas más comúnmente reportados. La cefalea y el síndrome de Horner parcial fueron los únicos predictores significativos de disección de la ACI, con 2,6 veces y 14,4 veces más probabilidad respectivamente, y la fractura cervical fue el único único predictor significativo de disección de la VA, siendo 5,5 veces más probable.
En cuanto a los resultados radiológicos, en 142/9.204 (1,5%) angio-TC del grupo de todas las indicaciones se identificó DAC, sin embargo, la tasa de positividad aumenta significativamente (p<0,001) hasta el 6,2% (53/850) cuando existe una sospecha clínica de disección. La DAC afectó a la ACI y a la AV casi por igual en ambos grupos y el patrón de neuroimagen diagnóstica más frecuente fue la trombosis mural (83,8%) y el estrechamiento excéntrico de la luz (81,0%).
A 48/850 pacientes con angio-TC y sospecha de disección se les realizó angio-RM de seguimiento. La angio-RM fue concordante en todos los casos con las angio-TC de disección carotídea, tanto positiva como negativa. Sin embargo, en el caso de la disección vertebral la angio-RM confirmó todos los casos detectados en las angio-TC e identificó dos casos nuevos en dos angio-TC negativas, lo que sugiere que debe realizarse angio-RM en aquellos casos con alta sospecha clínica de disección de la AV.
Como conclusión los autores indican que aunque el rendimiento de la angio-TC para la sospecha clínica de DAC es bajo, la escasez de predictores clínicos fiables, el alto riesgo de morbilidad, la alta disponibilidad en urgencias y su igual rendimiento a la angio-RM justifican su uso generalizado para el diagnóstico inicial de DAC.
Valoración personal:
Este artículo original ahonda en la efectividad de la angio-TC en el diagnóstico de DAC en la urgencia, siendo el primer estudio publicado hasta la fecha en estudiar de manera independiente la sospecha de disección arterial cervical respecto al resto de indicaciones. De esta forma, consigue un número muy elevado de pacientes, que permite la extrapolación de los resultados a la práctica habitual en urgencias.
No obstante, el estudio presenta bastante limitaciones, siendo la práctica totalidad de las mismas secundaria a la naturaleza retrospectiva del estudio. En primer lugar, se observa una llamativa escasez de factores clínicos predictivos de la disección arterial cervical, siendo sólo la cefalea y el síndrome de Horner parcial predictores de la disección de la arteria carótida interna y la fractura de la columna cervical predictor de la arteria vertebral. Por otro lado, debido al carácter retrospectivo no es posible profundizar en los predictores clínicos como por ejemplo las características específicas de la cefalea o el dolor de cuello o la intensidad del traumatismo previo. Además, no es posible conocer si los médicos peticionarios omitieron al ordenar la angio-TC su sospecha de disección arterial cervical. Por último, aunque los revisores de imágenes eran neurorradiólogos, no se puede descartar la posibilidad de que existan falsos negativos, ya que sólo los estudios positivos fueron revisados posteriormente por otros neurorradiólogos.
Todas estas limitaciones podrían subsanarse en un estudio futuro que fuera aleatorio y prospectivo y en el que se pudieran recoger mejor las diferentes características de los predictores clínicos. No obstante, el estudio cumple ampliamente el objetivo de analizar los resultados radiológicos y la correlación clínica de la angio-TC realizada por sospecha de DAC en urgencias en un número muy elevado de pacientes.
Sara Gómez Peña
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R4
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