Artículo original: Zhang X, Zhu HC, Yang D, Zhang FC, Mane R, Sun SJ, et al. Association between cerebral blood flow changes and blood-brain barrier compromise in spontaneous intracerebral haemorrhage. Clinical Radiology. 2022;77(11):833–9.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2022.05.028
Sociedad: The Royal College of Radiologists. @RCRadiologists
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Barrera hematoencefálica (BHE), Flujo sanguíneo cerebral (FSC), Hemorragia intracerebral (HIC), Producto área de superficie – permeabilidad (PS), Relativo (r), Región de interés (ROI), Tiempo de tránsito medio (TTM), Tiempo de tránsito hasta el pico (TTP), Tomografía computarizada (TC), Tomografía computarizada de perfusión (TCP), Volumen sanguíneo cerebral (VSC).
Línea editorial del número: Clinical Radiology está publicada por Elsevier en nombre del Real Colegio de Radiólogos. Es una revista internacional que ofrece investigación original, editoriales y artículos de revisión sobre todos los aspectos del diagnóstico por imagen. En el mes de noviembre publica el número 11 del volumen 77, donde se incluye un artículo de revisión pictográfica y 12 artículos originales siendo la mayoría de ellos sobre la radiología en cabeza y cuello, de los cuales destaco uno sobre la diferenciación del meningioma microquístico del meningioma atípico y otro que nos describe las distribución de las lesiones cerebrales en los niños con parálisis cerebral.
Motivos para la selección: El estudio de tomografía computarizada con perfusión cerebral es una prueba cada vez más utilizada y difundida que no solo tiene utilidad en el código ictus, si no en muchas otras patologías neurológicas. Aportándonos información muy valiosa que nos permite hacer una integración entre la imagen basal y el estado hemodinámico de ese tejido examinado.
Resumen:
El ictus hemorrágico conlleva en sí mismo una alta mortalidad y malos resultados funcionales debido en gran parte a las lesiones secundarias que se desencadenan alrededor del hematoma como lo son el edema vasogénico y la alteración de la barrera hematoencefálica, la cual puede ser un factor importante de lesión cerebral asociada y podría servir como un objetivo potencial para las intervenciones terapéuticas.
El compromiso de la barrera hematoencefálica (BHE) puede conducir a la fuga del contraste al espacio extravascular y el producto área de superficie – permeabilidad (PS) puede calcularse mediante la tasa de extravasación del medio de contraste yodado durante la adquisición de la perfusión por tomografía computarizada (TC). Por tanto el valor del PS es útil como indicador cuantitativo de la permeabilidad de la BHE y puede utilizarse para evaluar su grado de compromiso.
Este estudio hizo un análisis retrospectivo de 87 pacientes que cumplían los criterios de inclusión definidos por los investigadores excluyendo, entre otros puntos, sangrados intracraneales por causas secundarias, pobre calidad de la imagen e información clínica insuficiente.
Para el análisis imagenológico se dibujaron ROIs en la adquisición base de la tomografía computarizada de perfusión (TCP) y se superpusieron a los diferentes mapas obtenidos de esta: PS, FSC, VSC, TTM y TTP.
Las ROIs consistían en dibujar ocho círculos de 50 mm2 distribuidos de forma equitativa alrededor del hematoma, con 1 cm de distancia, escogiendo la imagen donde había mayor volumen del hematoma. Después de esto, se obtuvieron las ROIs en espejo contralateral tomando la línea media como eje de simetría.
Se hizo una media de las 8 ROIs de donde se obtenían los valores relativos (r) a cada mapa de perfusión mediante el cociente de los valores ipsilaterales y contralaterales. Definiendo el PS como la cantidad de contraste que se escapa del espacio intravascular al extravascular por minuto en 100 g de tejido cerebral y estando directamente afectado por el cambio del flujo sanguíneo cerebral (FSC). Se definió la permeabilidad relativa de la BHE como el cociente entre el rPS y el rCBF.
El volumen del hematoma se midió utilizando un umbral semiautomático de la unidad Hounsfield en una TC basal por dos investigadores distintos.
De los 87 pacientes incluidos en este estudio la mayoría de estos (68%) correspondía al evento de un hematoma cerebral profundo. Además, en cuanto a las características clínicas se trataban en su mayoría de hombres con antecedente de hipertensión arterial. Entre los 87 pacientes, el FSC y el VSC estaban significativamente disminuidos alrededor del hematoma. El TTM y el TTP alrededor del hematoma estaban significativamente retrasados con respecto a los de la región contralateral y no hubo diferencias significativas en los parámetros hemodinámicos relativos alrededor del hematoma entre la HIC profunda o lobar.
En los mapas de perfusión del parámetro PS se observó un nivel de color más alto en relación con el aumento de la permeabilidad de la BHE y cuanto más alto es el nivel de color, mayor gravedad. Estas zonas de mayor compromiso de la BHE se observaron en 84 pacientes en las zonas adyacentes al hematoma, siendo los peores valores cuando transcurrían entre 8 a 14 días después de la HIC.
En el análisis entre la hemodinámica cerebral y la permeabilidad de la BHE, se observó que el rPS/rFSC estaba inversamente correlacionado con el rFSC, lo que indica que el aumento de la permeabilidad de la BHC se asocia con la reducción del FSC. Las anomalías hemodinámicas observadas, en particular la reducción del FSC, podrían ser el resultado de la compresión de la microcirculación y la disminución del volumen del lecho vascular debido al efecto de masa del hematoma.
El FSCr perihematoma y el VCRr se asociaron de forma independiente con el aumento de la permeabilidad de la BHE. Estos resultados sugieren que la anormalidad hemodinámica cerebral puede desempeñar un papel en la lesión de la BHE ya que la disminución de la perfusión sanguínea induce una lesión isquémica. La regulación selectiva del flujo sanguíneo cerebral puede guiar futuras intervenciones terapéuticas destinadas a mejorar el compromiso de la BHE y el crecimiento del edema en pacientes con HIC.
El presente estudio mostró un leve aumento del VSC en un subconjunto de HIC, y el aumento del VSCr se asoció de forma independiente con el aumento de la permeabilidad de la BHE. Este hallazgo sugiere que la reperfusión caracterizada por el aumento compensatorio del VSC puede exacerbar el compromiso de la BHE.
No se observó relación entre la hemodinámica cerebral y la alteración de la BHE en los pacientes con HIC lobar, esto debido probablemente a dos motivos, el primero y más importante es que la muestra de HIC lobar en este estudio es muy pequeña y el segundo es que basados en las diferencias existentes entre las estructuras vasculares de las localizaciones lobares y las profundas, los ganglios basales y el tálamo pueden ser más susceptibles al daño de la BHE que los lóbulos cerebrales.
A pesar de que este estudio encontró pruebas de la alteración de la BHE alrededor del hematoma en pacientes con HIC espontánea mediante imágenes de TCP y los cambios de la hemodinámica cerebral se asociaron a un aumento de la permeabilidad de la BHE alrededor de la zona afectada, también se demostró que la reducción del FSC puede agravar el compromiso de la BHE y el aumento del VSC puede conducir a una lesión por reperfusión de la BHE adyacente al hematoma. Se necesitan más estudios con un tamaño de muestra mayor para reunir datos de imágenes dinámicas secuenciales de pacientes con HIC en múltiples puntos temporales, para investigar la evolución de la alteración de la BHE y la lesión cerebral secundaria, así como el efecto a más largo plazo del compromiso de la BHE sobre el resultado funcional en pacientes con HIC espontánea.
Valoración personal:
Este artículo es muy interesante, ya que trata un tema en avance y crecimiento dentro de la neurorradiología. La perfusión cerebral nos ofrece información adicional a la imagen basal y vascular, permitiéndonos deducir el comportamiento hemodinámico del tejido estudiado con lo cual es posible que los médicos tratantes puedan tomar decisiones terapéuticas con un objetivo más específico. En cuanto al diseño del estudio, considero que hay dos cosas que principalmente deben destacarse, la primera es que es una muestra pequeña de la cual no se pueden inferir conclusiones con una validez estadística fuerte. Y la segunda sería que excluyen del estudio los hematomas que se abren al espacio ventricular o subaracnoideo, siendo esto un posible sesgo de selección. Creo que a pesar de que como conclusión del estudio se indique que deben hacerse otros con mayor muestra y observación longitudinal, es un primer acercamiento a un campo no tan fácil de entender y que lo han desarrollado de la manera más objetiva posible con las herramientas a su disposición, permitiéndonos tener una idea clara del desempeño y la utilidad del estudio de perfusión en este tipo de pacientes.
Silvia Juliana Carreño Reyes
Hospital Universitario de Getafe. R1.
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