Artículo original: Ramli NM, Bae YJ. Structured Imaging Approach for viral encephalitis. Neuroimaging Clinics of North America. 2023;33(1):43–56.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.nic.2022.07.002
Sociedad: N/A (@RadClinics)
Palabras clave: Magnetic resonance imaging, Neuroimaging, Viral encephalitis, Acute encephalitis syndromes, Infectious encephalitis.
Abreviaturas: ADEM (Encefalomielitis Aguda Diseminada), EV (Encefalitis Virales), VHS (Virus Herpes Simplex), LMP (Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva), RM (Resonancia Magnética), SNC (Sistema Nervioso Central), VVZ (Virus de la Varicela-Zoster).
Línea editorial del número: Neuroimaging Clinics of North America es una reputada revista de frecuencia trimestral en la que cada número aborda de forma monográfica un área concreta de la neurorradiología. En el volumen 33, la temática se centra en las infecciones del SNC. Aunque la totalidad de los artículos son revisiones narrativas, cabe destacar uno sobre las variaciones epidemiológicas de las infecciones del SNC. Dentro del número, también resaltaría uno con especial carácter docente que desentraña los diferentes patrones de las infecciones intracraneales y su forma de presentación. Por último, siempre de actualidad, uno de los artículos se centra sobre las manifestaciones neurológicas de la enfermedad por COVID-19.
Motivos para la selección: El diagnóstico clínico de las EV es complejo. Las manifestaciones y los test de laboratorio son muchas veces inespecíficos. Sin embargo, el inicio de un tratamiento precoz dirigido marca el pronóstico de los pacientes. Es por ello que la RM juega un papel central en la caracterización de las EV. No obstante, todos los hallazgos radiológicos deben interpretarse en el contexto clínico adecuado.
Resumen:
El artículo comienza poniendo en contexto la importancia de las EV. Dado que los autores expresan que estas acarrean una elevada morbimortalidad. En una de las tablas, enumeran los virus que pueden causar EV y su taxonomía. Las EV van a ser eminentemente agudas, siendo las EV crónicas (>4 semanas) mucho más raras. La afectación del SNC por virus abarca desde meningitis aséptica (afectación meníngea exclusiva) hasta encefalitis por invasión directa o inmunomediada (ADEM).
La RM es la prueba de imagen de elección en la valoración pormenorizada de las EV. Los autores del artículo recomiendan una aproximación neuro-anatómica y a través de patrones para ayudar a determinar la etiología (Figura 1 del artículo). El primer paso consiste en comprender el cuadro clínico, su forma de presentación y su temporalidad (aguda o crónica). El segundo se centra en la región anatómica afectada.
Las EV agudas son las más frecuentes, y dentro de ellas la más frecuente es la causada por el VHS tipo 1 en adultos. El VHS tipo 2 es más frecuente en neonatos e inmunodeprimidos. Las EV por VHS afectan con más frecuencia a la región medial del lóbulo temporal, aunque también pueden afectar al sistema límbico. Se presentan como edema hiperintenso en T2/FLAIR con discreto efecto masa, pudiendo restringir a la difusión de forma giriforme y presentar realce de contraste. La hemorragia visible en secuencias T2* eco de gradiente es bastante frecuente. Los autores mencionan también la EV por virus herpes humano tipo 6, de curso más severo y con alta mortalidad, asociado a inmunosupresión y enfermedades neurodegenerativas.
Una distribución peculiar de las EV agudas es la bitalámica. Esta distribución se aprecia en la encefalitis japonesa y la encefalitis por el virus influenza. La encefalitis japonesa afecta sobre todo a niños, y es de transmisión zoonótica. Su apariencia por RM es de hipointensidad T1, hiperintensidad T2/FLAIR, pudiendo ser hemorrágicas en fase subaguda. Puede haber restricción a la difusión en fase aguda. En estas EV de distribución bitalámica, tal y como apuntan los autores, es muy importante descartar trombosis del sistema venoso profundo cerebral, concretamente las venas cerebrales internas. Las encefalitis por influenza son más frecuentes en niños e inmunocomprometidos. Tienen varios patrones: edema cerebral difuso, bitalámico, troncoencefálico, encefalitis necrotizante… En este caso tiene mucho valor la clínica respiratoria asociada y el análisis del líquido cefalorraquídeo.
En el caso del tronco del encéfalo, es la región más frecuentemente asociada a las EV por enterovirus y el virus de la rabia. Cabe destacar que la rabia es la EV más letal, con apenas una docena de casos en la literatura que no acabaron con la muerte del paciente. Por otro lado, la EV por enterovirus afecta al tronco del encéfalo con un peculiar respeto del tracto corticoespinal.
El esplenio del cuerpo calloso es otra región diana de algunas EV, sobre todo de Rotavirus. El Rotavirus es el virus más relacionado con la gastroenteritis aguda globalmente. Por lo tanto, una asociación con un cuadro gastrointestinal ayuda a su sospechosa. Estas alteraciones transitorias de señal del esplenio del cuerpo calloso tienen un amplio diagnóstico diferencial: isquemia, lesiones citotóxicas reversibles u otros microorganismos como el virus de Epstein-Barr, Staphylococcus o Escherichia coli.
Los autores mencionan aparte la EV por VVZ. La EV por VVZ afecta a las estructuras vasculares y perivasculares en forma de vasculitis. Por ende, se ha relacionado con efectos isquémicos arteriales en la unión cortico-subcortical en la que las secuencias de difusión juegan un papel muy importante.
Dentro de las EV agudas, los autores no clasifican la EV por el virus del dengue, dado que es muy florida en sus diferentes formas de presentación: ADEM, neuromielitis óptica, mielitis, síndrome de Guillain-Barré… Los patrones de afectación del SNC en la EV por dengue comprenden lesiones confluentes hiperintensas en T2, sobre todo en hipocampo y ganglios basales, que pueden tener realce de contraste en forma de frente de desmielinización.
En las encefalitis subagudas o crónicas, el patrón de afectación de RM se limita a la sustancia blanca y comprende enfermedades como la LEMP. La LEMP es causada por el virus John Cunningham (JC) y es una entidad prácticamente limitada a pacientes con una fuerte inmunosupresión. La LEMP afecta preferentemente a las fibras de sustancia blanca subcortical en un patrón de hipointensidad T1, hiperintensidad T2/FLAIR sin realce de contraste endovenoso ni efecto masa. En el caso de que exista reconstitución inmune, puede aparecer realce periférico en torno a las lesiones además de edema. Otra encefalitis subaguda es la panencefalitis subaguda esclerosante causada por el virus del sarampión. Se trata de una EV rara dada las elevadas tasas de vacunación. En RM se aprecian lesiones hiperintensas en T2 en sustancia blanca periventricular y subcortical, pudiendo afectarse el cuerpo calloso o la corteza en fases más crónicas. Algunas lesiones pueden presentar restricción a la difusión y realce de contraste.
Por último, los autores incluyen una tabla resumen (Tabla 2) con los hallazgos de cada virus, recalcando en las conclusiones la baja especificidad de los hallazgos por RM en las EV en la ausencia de una franca sospecha clínica o de un cuadro compatible.
Valoración personal:Poco se le puede cuestionar a un artículo de revisión en una revista de gran calidad como es Neuroimaging Clinics of North America. Sin embargo, hubiera agradecido una tabla resumen mejor estructurada con una descripción más pormenorizada de los hallazgos clave de cada EV. Es difícil estructurar y esquematizar las EV, considero que el artículo lo consigue parcialmente. Si bien no es el objetivo ni el tipo de artículo, se podría plantear además de un ejemplo de informe estructurado que recoja: las regiones anatómicas afectadas, la presencia o no de restricción a la difusión o realce de contraste, la presencia de efecto masa, de hemorragia (lesional, subaracnoidea o intraventricular)… etc. Me llama también la atención que los autores no mencionan las secuencias de “sangre negra” sin y tras la administración de contraste en la valoración de la extensión y severidad de la vasculitis cuando se sospecha una EV por VVZ, facilitando su seguimiento.
Darío Herrán de la Gala
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, Santander, R4
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