Artículo original: Joyner DA, Garrett J, Batchala PP, et al. MRI features predict tumor grade in isocitrate dehydrogenase (IDH)–mutant astrocytoma and oligodendroglioma. Neuroradiology. 2023;65(1):121–129.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-022-03038-0
Sociedad: European Society of Neuroradiology (@JNeurorradiology)
Palabras clave: Astrocytoma, Oligodendroglioma, IDH, Perfusion, Diffusion, Grade.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADC (coeficiente de difusión aparente), IDH (isocitrato deshidrogenasa), OMS (Organización Mundial de la Salud), rCBV (volumen sanguíneo cerebral relativo), RM (resonancia magnética), ROI (region of interest).
Línea editorial: Neuroradiology es la revista oficial de la European Society of Neuroradiology, la Japanese Society of Neuroradiology, además de otras 20 sociedades nacionales más de neurorradiología. Se publican artículos de investigación originales y artículos de revisión, entre otros, focalizándose en la investigación clínica en el campo de la Neurorradiología y el impacto que tienen los avances y descubrimientos en anatomía, fisiología y biología sobre la imagen médica. También se ofrecen documentos que aportan una visión crítica de las guías de neuroimagen y la aplicación de las técnicas más innovadoras, incluyendo el campo de la neurorradiología intervencionista.
Es una revista de publicación mensual agrupada en volúmenes, uno por cada año de edición, que a su vez se divide en 12 números correspondientes a cada mes, además de un suplemento, que se suele lanzar entre los meses de agosto y septiembre.
La publicación actual, que corresponde con el primer número del volumen 65, de enero de 2023, consta de 20 artículos, la mayoría de ellos artículos de investigación originales. Este número incluye 6 artículos dedicados a la neurorradiología estructural, 3 a la funcional, uno dedicado al deep learning y machine learning, 7 enfocados en patología vascular y neurorradiología intervencionista, y 2 dedicados a neurorradiología pediátrica.
Entre ellos resultan de interés un artículo dedicado a valorar los cambios funcionales y en la conectividad cerebral en pacientes sometidos a cirugía bariátrica que responden o no al tratamiento, y otro que intenta establecer hallazgos radiológicos diferenciales entre el astrocitoma pilomixoide, pilomixoide intermedio y pilocítico en pacientes pediátricos.
Motivos para la selección: Los procesos neoplásicos del sistema nervioso central se caracterizan por presentar una alta mortalidad y morbilidad. Hoy en día a prácticamente todas las neoplasias del cuerpo se les suele realizar un análisis genético para identificar la existencia de determinados patrones moleculares que se conoce que tienen mejor pronóstico, tanto en la supervivencia como para el uso de terapias dirigidas. Por todo esto, resulta fundamental diferenciar dentro de estos tumores con mutaciones concretas, cuáles estarían relacionados con un peor pronóstico, al presentar mayor grado histológico, mediante las pruebas de imagen pertinentes.
Resumen:
En la última clasificación de tumores cerebrales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (revisión de la cuarta edición), se integra el patrón molecular a la histología en el diagnóstico de este tipo de tumores. Se introduce un nuevo subtipo de astrocitoma, el llamado astrocitoma con mutación de la enzima isocitrato deshidrogenasa (IDH-mutant), que presenta una mayor supervivencia comparado con aquellos astrocitomas con ausencia de la misma (wild-type), pero menor comparada con los oligodendrogliomas. Se han descrito ciertos hallazgos radiológicos característicos que los diferencian de otros tipos de gliomas difusos, como el signo del T2-FLAIR mismatch y valores elevados de coeficiente de difusión aparente (ADC). Sin embargo, dentro del subtipo de astrocitomas IDH-mutant, existen diferentes grados descritos por la OMS (grado II, III y IV), con comportamiento biológico, pronóstico clínico y aproximación terapéutica distinta.
De igual manera ha sucedido con los oligodendrogliomas, en los que se ha definido un subtipo que asocia una codelección 1p/19q y una mutación de la IDH, y que van experimentar diferencias en cuanto a su pronóstico y tratamiento en función del grado de la OMS del que se trate.
En cuanto a la gradación de estos tumores usando la clasificación de la OMS, esta se va a ver influida por la muestra obtenida del tumor y del examen anatomopatológico, con la consecuente variabilidad interobservador existente. Por ello resulta fundamental usar la RM como una herramienta más que ayude en la clasificación del grado histológico del tumor. Además, esta modalidad de imagen tendría otras funciones, como establecer las regiones de mayor celularidad dentro del tumor para dirigir la biopsia, y plantear el pronóstico y tratamiento al paciente desde estadios precoces del proceso asistencial.
Se han descrito determinados hallazgos radiológicos en RM relacionados con un mayor grado tumoral, como la presencia de realce en anillo en el estudio post-contraste, que indica necrosis, el mayor volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV) y valores bajos de ADC. Dado que estas características se definieron previo al conocimiento de los patrones moleculares, el propósito de este estudio es definir los hallazgos en imagen que nos ayuden a predecir el grado histológico de la OMS en los subtipos de astrocitoma con estas alteraciones genéticas previamente descritas.
En este estudio de cohorte retrospectivo, se seleccionaron 634 pacientes con diagnóstico de glioma difuso del adulto entre los años 2009 y 2021 de una base de datos del hospital. Después de aplicarse los criterios de inclusión, fueron válidos 83 pacientes.
Criterios de inclusión: (a) diagnóstico por anatomía patológica de astrocitoma IDH-mutant u oligodendroglioma con codelección 1p/19q e IDH-mutant, (b) RM preoperatoria, conteniendo, como mínimo, una secuencia potenciada en T1, una secuencia T1 post-contraste, secuencia potenciada en difusión y perfusión.
Se utilizaron máquinas de 1,5T y 3T, con un protocolo que incluía secuencias potenciadas en T1 sin y con contraste, difusión y perfusión. Se realizó un análisis inicial en el que dos neurorradiológos evaluaron de forma independiente y sin información clínica las RM preoperatorias de los pacientes, valorando los siguientes parámetros: (a) presencia de realce (sí/no), (b) valor de ADC, (c) valor de rCBV, estos dos últimos usando ROIs posicionados por los radiólogos. En un segundo análisis, solo para astrocitomas IDH-mutant, debían determinar la presencia o no de contraste en anillo como predictor de tumor de alto grado (IV).
Para la realización del análisis anatomopatológico, se usó la clasificación del año 2016 de la OMS, diferenciando los grados II-IV en los astrocitomas IDH-mutant y los grados II-III en el caso de los oligodendrogliomas.
En cuanto a la variabilidad interobservador en los pacientes con astrocitoma wild-type, no se observaron diferencias significativas en las variables presencia de contraste y valor de rCBV, no ocurriendo lo mismo con la variable ADC. Ambos observadores demostraron una asociación positiva significativa entre la presencia de realce y los valores de rCBV con el grado tumoral, y una relación negativa también significativa entre los valores de ADC y el nivel de malignidad. Igualmente, se demostró una asociación positiva significativa entre el realce en anillo y los tumores grado IV de la OMS.
Por otra parte, en cuanto a los oligodendrogliomas con el patrón molecular descrito, la variabilidad interobservador en la valoración de las variables presencia de contraste y valor de ADC fue prácticamente nula, no siendo el caso del valor de rCBV, apreciándose diferencias en la mediana de las medidas tomadas. Ambos observadores demostraron una asociación positiva entre la presencia de realce y el grado tumoral, no ocurriendo lo mismo con las otras dos variables, en las que no se evidenció significación estadística.
Muchos son los estudios que han evaluado y han permitido describir una serie de hallazgos radiológicos en RM que hacen sospechar la presencia de la mutación de la IDH en los astrocitomas y de la codelección 1p/19q en asociación con mutación de la IDH en los oligodendrogliomas. Sin embargo, es escasa la literatura que relacione estos patrones moleculares con la clasificación del grado tumoral de la OMS.
En este estudio se ha demostrado la relación entre la existencia de cualquier tipo de realce en la lesión tumoral con un mayor grado de la clasificación de la OMS, tanto en astrocitomas como en oligodendrogliomas con los patrones moleculares mencionados. Por otra parte, se ha comprobado que el realce en anillo es mucho más frecuente en aquellos astrocitomas grado IV, demostrándose de esta manera la concordancia de los resultados con estudios previos. Por otra parte, solo se ha demostrado la relación inversa entre los valores de ADC y el grado tumoral en el caso de los astrocitomas, hallazgos que se corroboran con la literatura existente. Lo mismo ocurre con la relación directa demostrada con los valores de rCBV. Previamente se había relacionado valores altos de rCBV con mayor inestabilidad genética y comportamiento más agresivo. En el caso de los oligodendrogliomas, la literatura es inconsistente.
Los autores evidencian las limitaciones del estudio, al tratarse de un estudio retrospectivo con una cohorte pequeña, y la falta de uniformidad en los parámetros y máquinas de RM. Por otra parte, la clasificación de la OMS usada no es la más reciente. Se utilizó la del año 2016 porque era la que estaba vigente en el momento del diagnóstico de los pacientes. En la última revisión se incluye una nueva mutación, la deleción homocigótica CDKN2A/B, cuya presencia clasifica directamente al tumor como grado IV, por lo que recomiendan que se realicen nuevos estudios prospectivos teniendo en cuenta la clasificación actual.
Valoración personal:
Es un manuscrito de fácil lectura en el que los autores intentan actualizar y comprobar si los hallazgos que clásicamente se han asociado con una mayor malignidad en tumores cerebrales también se pudieran aplicar a aquellos tumores de mayor grado histológico con los patrones moleculares descritos. Por otra parte, hubiera sido interesante que se hubiesen adjuntado más imágenes radiológicas, además de haber incluido más casos en el estudio, como ellos mismos reconocen, siguiendo la actualización más reciente de la clasificación de la OMS.
Por último, hay que tener en cuenta que es un estudio retrospectivo en el que los neurorradiólogos presentaban ciego para la anatomía patológica de los tumores. Sin embargo, estos radiólogos pertenecían al mismo hospital que diagnosticó los tumores, cabiendo la posibilidad de que conociesen los casos al haberlos evaluado anteriormente. Es por ello que sería interesante determinar el grado de concordancia entre más de dos radiólogos, y de diferentes hospitales, para ver si estos resultados se corroboran.
María Guerrero Martín
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R2
maria190896@gmail.com
cbseram.com 
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