Artículo original: N. Roson Gradaille , A. Narbona Díez, M.V. Garriga Farriol, X. Pruna Comella, S. Pedraza Gutiérrez, M. López Cano y J.M. Badia. Categorización de la diverticulitis aguda de colon izquierdo mediante ecografía y tomografía computarizada. Valor de las clasificaciones de gravedad disponibles. Radiología. 2023; 65 (1): 32 – 42.
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM_RX)
Palabras clave: Diverticulitis colónica; Diagnóstico por la imagen; Ultrasonografía; Tomografía computarizada; Índices de gravedad; Enfermedad aguda.
Abreviaturas y acrónimos utilizados (por orden alfabético): Diverticulitis aguda de colon izquierdo (DACI), Proteína C Reactiva (PCR), Tomografía Computerizada (TC), World Society Emergency Surgeons (WSES).
Línea editorial del número: La revista Radiología se publica de forma bimestral y constituye el principal canal científico de divulgación de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). En su última publicación, que corresponde a los meses de enero y febrero de 2023, comenzamos el año con una reflexión sobre los retos que se plantean para Radiología en el recién estrenado 2023, así como el progreso que ha experimentado la revista en los últimos años, siendo destacable la incorporación de dos nuevas categorías: Física/Radioprotección e Inteligencia Artificial, lo cual ha permitido la agregación de profesionales no radiólogos (como físicos e ingenieros). Además, entre la variada temática de las publicaciones, se incluyeron estudios retrospectivos tanto de ramas diagnósticas (que se presentará en la actual revisión) como en las intervencionistas (técnicas de radioembolización en el hepatocarcinoma). Por último, entre las revisiones, destacar la revisión del TNM y las vías de diseminación del adenocarcinoma gástrico y de la pancreatitis del surco.
Motivos para la selección: La discusión en el contexto de la diverticulitis aguda: ¿qué hacemos primero, ecografía o TC? ¿Qué criterios tenemos en cuenta para tomar esta decisión? ¿Empleamos escalas para graduar la gravedad de la diverticulitis aguda? ¿Cuál empleamos? Son mucho más frecuentes de lo que nos gustaría, y aún más importantes porque suponen un tema en constante revisión para el cual siguen sin haber conclusiones sólidas. El motivo para la selección es, efectivamente, la necesidad de actualización en el manejo y novedades en la diverticulitis aguda, tan prevalente en nuestro medio.
Resumen:
Se estima que un 65% de la población mayor de 80 padece de enfermedad diverticular, y que, un 10 – 20% de los pacientes con diverticulosis desarrollará al menos un episodio de diverticulitis aguda. Esta entidad se localiza fundamentalmente en el colon izquierdo, y siempre requerirá técnicas de imagen para su confirmación. Los objetivos de este estudio han sido fundamentalmente dos: analizar la validez de la ecografía en el diagnóstico inicial de la diverticulitis y determinar cómo las distintas clasificaciones valoran la gravedad y el pronóstico de esta enfermedad.
Para tomar la decisión de la técnica inicial a seguir, se empleó el siguiente algoritmo:
Los casos en los que se realizó TC como prueba inicial en casos de sospecha de diverticulitis aguda no complicada fueron: falta de radiólogo experto en ecografía abdominal, falta de radiólogo de guardia presencial, diagnóstico clínico de diverticulitis dudoso o no quedó recogido el motivo.
El diagnóstico de DACI para ambas técnicas de imagen se basó en 6 criterios:
- Engrosamiento mural del segmento doloroso (>4 mm).
- Presencia de divertículos.
- Flemón pericólico o peridiverticular (aumento de la ecogenicidad de la grasa peridiverticular y/o pericólica).
- Presencia de banda de líquido adyacente o mínima banda de líquido pélvico.
- Presencia de neumoperitoneo focal.
- Presencia de abscesos locales.
Desde 1963, se han desarrollado múltiples escalas para valorar la gravedad del episodio de diverticulitis aguda. En este estudio unicéntrico retrospectivo, se han centrado en las escalas de: Hinchey (1978) y Hinchey modificada, Neff (1989) y Neff modificada. Para el análisis estadístico se subdividieron en: no complicada, localmente complicada y diverticulitis aguda complicada, tomando como base la clasificación de Neff modificada.
Resultados: Existe una elevada fiabilidad de los hallazgos ecográficos para la DACI no complicada y localmente complicada (el hallazgo más representativo supuso que de los 75 pacientes etiquetados como DACI no complicada, únicamente 5 requirieron revaloración, subiendo de escalón de gravedad en 3 de ellos sin variación en el pronóstico de los pacientes, que fue favorable. Además, cuando se pudo realizar ecografía de inicio en los casos sospechosos de diverticulitis localmente complicada, la ecografía fue diagnóstica en la mayoría de los casos (20 de 22 casos) y no se precisaron otras pruebas de imagen. De este párrafo se extrae la primera conclusión del estudio: la ecografía debería ser la técnica de imagen de elección en los casos leves de DACI y la TC cuando se sospeche DACI complicada.
Por otra parte, la escala que mostró una mejor correlación entre los hallazgos por ecografía y TC fue la escala de Neff modificada, ya que como ventajas presentaba una diferenciación de gravedad según el tamaño del absceso (menor o mayor de 4 cm) o la presencia de líquido libre intraabdominal asociado o no a neumoperitoneo.
Los autores destacan que ninguna de las clasificaciones hasta el momento contempla la presencia de líquido pericolónico o pélvico focal, el cual podría ser un marcador de gravedad.
Valoración personal:
Nos encontramos ante un artículo muy extrapolable a la práctica diaria ya que las limitaciones del mismo (fundamentalmente los motivos por los que se realizó TC en lugar de ecografía inicial) son las mismas que las que nos podemos encontrar en muchos de los hospitales de tercer nivel. Otro de los puntos fuertes consistió en que las ecografías fueron realizadas por radiólogos experimentados.
Entre las limitaciones del estudio, además de las enumeradas por los propios autores (estudio unicéntrico retrospectivo y ausencia de contraste de datos ecográficos con TC de referencia), nos encontramos con que se trata de un estudio algo ambicioso en lo que a objetivos respecta, haciendo en ocasiones que la lectura sea dificultosa y que al lector le cueste identificar hacia dónde nos está guiando la narración del propio artículo.
Los puntos de corte en los parámetros analíticos son también de mucha ayuda en el manejo clínico de los pacientes. En este artículo no se hace referencia a ningún punto de corte para los valores de leucocitosis ni de PCR.
Además, cabe mencionar que no se estudia la nueva clasificación para la diverticulitis aguda de la WSES, que además de ser muy semejante a la escala de Neff modificada, sí que tiene en cuenta la presencia de líquido libre pericolónico (estadío IA).
Saray Rodríguez Pérez
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín
cbseram.com 
Deja una respuesta