Artículo original: Waindim F, Crim J. MRI of difficult discs. Clinical Radiology. 2023;78(3):201-8.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2022.11.009
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CDO (complejo disco-osteofitario), LCR (líquido cefalorraquídeo), RM (resonancia magnética), STIR (short tau inversion recovery), T1W (T1-weighted), T2W (T2-weighted).
Línea editorial del número: Clinical Radiology es una revista internacional del Royal College of Radiologists editada por Elsevier. Recoge investigaciones originales, editoriales y artículos de revisión sobre todos los aspectos y las diferentes técnicas de imágenes diagnósticas. También se pueden encontrar artículos sobre protección radiológica, calidad, auditorías y artículos destinados a la formación radiológica. Dentro del número de marzo de 2023 podemos encontrar un par de artículos relacionados con la semiología radiológica visible mediante RM de las metástasis cerebrales del cáncer de pulmón de células no pequeñas (“Imaging of brain metastasis in non-small-cell lung cancer: indications, protocols, diagnosis, post-therapy imaging, and implications regarding management” y “MRI features and whole-lesion apparent diffusion coefficient histogram analysis of brain metastasis from non-small cell lung cancer for differentiating epidermal growth factor receptor mutation status”). Quiero destacar otros dos artículos: uno por su prevalencia cada vez mayor en nuestras consultas de ecografía como es la cuantificación de la esteatosis hepática, su estado actual y su futuro (“Ultrasound-based hepatic fat quantification: current status and future directions”) y otro porque cada vez se está implementando más el uso en países vecinos del diagnóstico de muerte encefálica mediante angio-TC y posiblemente en el futuro sea una herramienta también validada en nuestro medio (“Cerebral CT angiography as an ancillary investigation in the diagnosis of death using neurological criteria: a new UK guideline”).
Motivos para la selección: las hernias discales son una de las patologías más prevalentes y probablemente la indicación más frecuente de estudios de RM, por lo tanto, tenemos que estar familiarizados en su diagnóstico. Saber cuáles son los protocolos más útiles para su detección, con qué nos podemos confundir, cómo se diagnostican hernias complejas y cuándo tenemos que administrar contraste intravenoso resulta fundamental para nuestra práctica diaria.
Resumen: El protocolo más estandarizado para el estudio de hernias discales mediante RM es obtener secuencias sagitales potenciadas en T1, T2 y STIR y dos secuencias axiales T2, una angulada en base a los discos y otra en base a la curvatura de la columna lumbar. Las imágenes con planos en coronal también pueden ser útiles para visualizar los discos.
Las hernias discales pueden tener una señal baja, intermedia y alta en secuencias T2W y no siempre hay una continuidad entre la hernia y el disco intervertebral. Es por ello que cuando las hernias tienen una morfología lenticular o alargada tenemos que hacer el diagnóstico diferencial entre patología epidural, tanto infecciosa como hematoma y cuando tienen una morfología redondeada tenemos que plantear la patología tumoral como diagnóstico posible. En estos últimos casos, la administración de gadolinio resulta especialmente útil.
La localización más frecuente de hernia discal es la posterolateral, ya que en este nivel el anillo fibroso está más adelgazado y existe un menor refuerzo del ligamento longitudinal posterior. Localizaciones poco comunes son: foraminal, extraforaminal, secuestrada, intradural o epidural posterior.
El término “hernia de disco lateral” no debe usarse, ya que puede describir una ubicación paracentral, foraminal o extraforaminal. Se recomienda que se utilicen los términos intraforaminal o foraminal al describir el material del disco que se encuentra dentro de los bordes medial y lateral de los pedículos vertebrales. Los términos hernia discal extraforaminal deben usarse cuando la hernia se limita a la región más allá del borde lateral de los pedículos vertebrales, siendo además hernias difíciles de diagnosticar.
Las hernias discales foraminales y extraforaminales suponen entre el 7%-12% de todas las hernias discales en el área lumbosacra, con la incidencia de ubicaciones foraminal y extraforaminal dividida por igual. Los niveles L3–L4 y L4–L5 se ven afectados con mayor frecuencia y por lo general ocurren en pacientes mayores. Al igual que las hernias discales centrales, las hernias foraminales y extraforaminales presentan dolor radicular y déficits neurológicos motores y/o sensoriales; sin embargo, los síntomas tienden a ser más graves en las lesiones foraminales en comparación con los pacientes con hernias centrales debido a la compresión del nervio contra el hueso en un espacio confinado como es el foramen. El signo radiológico más importante de una hernia discal foraminal es el desplazamiento o la obliteración de grasa en el foramen neural. Por el contrario, cuando está presente una hernia discal extraforaminal, el foramen neural aparecerá normal; por ello, es importante que las imágenes sagitales se obtengan no sólo a través de los pedículos, sino también lateralmente a los mismos. Las hernias discales foraminales y extraforaminales a veces son más llamativas y se ven mejor en las imágenes coronales.
Se considera que una hernia de disco está secuestrada cuando el material del disco herniado pierde su conexión con el disco intervertebral del que se origina, localizándose generalmente en el espacio epidural anterior y pueden tener una migración craneal, caudal o lateral. En ocasiones remotas, el disco secuestrado penetra a través de la dura formando hernias intradurales o migra dorsalmente, encontrándose la hernia en el espacio epidural posterior. Clínicamente, cursan con la misma sintomatología que el resto de las hernias. La degeneración del disco, sobre todo en pacientes con microtraumatismos repetitivos bien sea secundario a actividad deportiva como a actividades laborales, pacientes con antecedentes de cirugía de columna o condiciones de hipermovilidad/hiperlaxitud, pueden contribuir a la migración de los discos secuestrados. Radiológicamente, los discos secuestrados que se localizan dentro del canal raquídeo tienden a adherirse estrechamente a la cortical posterior del cuerpo vertebral pudiendo adquirir una forma lenticular o redonda. Se debe establecer el diagnóstico diferencial de secuestro herniario con el hematoma epidural, la infección epidural y patología tumoral. Además, debemos tener en cuenta que siempre que localizamos una masa en el espacio epidural posterior, es más probable que corresponda a un hematoma que a una hernia secuestrada, debido a la rareza de este último hallazgo. Otro lugar poco frecuente de hernia secuestrada es el foramen; en estos casos y debido a la imposibilidad de demostrar la dependencia de la lesión, tenemos que considerar con una alta sospecha el origen tumoral y administrar contraste intravenoso para confirmarlo.
Las hernias de disco intradurales se producen por una herniación del disco a través del ligamento longitudinal posterior y de la duramadre, situándose en el espacio intradural (extramedular). Son raras, suponiendo un 0,3% de todas las hernias discales. Estas hernias suelen mantener una conexión con su disco intervertebral de origen; sin embargo, en casos raros, pueden ser secuestradas. Su localización más frecuente es la columna lumbar (92%), siendo el nivel L4-L5 el más comúnmente afectado. La mayoría de los pacientes suelen tener entre 50-60 años y las condiciones predisponentes son: antecedentes de trauma o cirugía de columna y anomalías congénitas preexistentes. El diagnóstico preoperatorio de la ubicación intradural del disco es útil para el cirujano, ya que permite localizar más fácilmente el desgarro dural. Radiológicamente, las hernias de disco intradurales tienen un aspecto distintivo, con un cuello estrecho en el punto donde penetran en la dura, y un contorno angular. El contorno agudo y angular de la hernia se ha descrito como el “signo del pico del halcón”; esto contrasta con el ángulo obtuso que forman las hernias discales extradurales con el disco de origen. Otros signos descritos de hernia de disco intradural incluyen el signo de “Y”, el signo de halo, el signo de disco de derrumbado y la pérdida del ligamento longitudinal posterior.
Los principales imitadores de las hernias discales son:
- Tumores: siendo los más frecuentes los meningiomas, tumores de la vaina nerviosa y enfermedad metastásica. Para estos casos es muy útil la administración de gadolinio ya que suelen tener una captación significativa.
- Hematomas: pueden ocurrir después de un traumatismo o debido a la anticoagulación. Tienen una intensidad de señal variable y el realce post-contraste depende de su cronología.
- Tejido de granulación: sobre todo en pacientes intervenidos previamente para la extirpación de hernias discales. Dicho tejido presenta una captación de contraste, que puede persistir durante meses o años.
- Complejo disco-osteofitario (CDO): se refiere al disco herniado que se extiende más allá del contorno del cuerpo vertebral y que se encuentra cubierto parcial o totalmente por osteofitos. Este es un hallazgo común en pacientes de edad avanzada. Son útiles los planos sagitales y coronales para diferenciar el contorno agudo del osteofito de la forma redondeada de las hernias. Es importante mencionarlo en los informes para evitar la realización de cirugías discales que no van a aliviar los síntomas. En T1W se observa mejor la continuidad entre la cortical del cuerpo vertebral y el osteofito.
- Quistes de la articulación facetaria: son lesiones poco comunes secundarias a la osteoartritis de las facetas. Se visualizan como lesiones extradurales, bien circunscritas, adyacentes a una articulación facetaria con signos de osteoartritis. Por lo general, tienen una intensidad de señal baja en T1W y una intensidad de señal alta en T2W, pero puede contener desechos, hemorragia o calcificación, creando una apariencia más compleja y con menor señal en T2W.
- Quistes de la vaina nerviosa: están centrados en la raíz nerviosa y muestran la misma intensidad de señal que el LCR en todas las secuencias, por lo que no deben confundirse con hernias discales foraminales o extraforaminales.
- Fenómeno del disco “fantasma”: sucede después de la escisión de una hernia discal, donde se observa en el lecho quirúrgico de pacientes asintomáticos una zona que imita a una masa, de aspecto similar al disco extirpado. Por lo general, se resuelve en los 3 primeros meses tras la cirugía. El reconocimiento de este fenómeno es importante para evitar reintervenciones innecesarias.
Valoración personal:
Me parece un artículo muy útil para aquellas personas que ya tienen nociones básicas del estudio de la patología herniaria discal. Además, aparecen muchos ejemplos con imágenes radiológicas que explican los hallazgos y los correlacionan con el texto explicativo, lo que completa y facilita la comprensión de la patología.
Ana Peña Aisa
Hospital Clínico Universitario de Valladolid, R3
cbseram.com 
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