Artículo original: Porrino, J., Wong, A., Xiaozhou, L. et al. Spectrum of imaging findings in soft-tissue necrosis. Emergency Radiology 30, 217–223 (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-023-02113-0
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: devitalized soft-tissue, fat necrosis, myonecrosis, necrotizing soft-tissue infection.
Abreviaturas: CT (computed tomography), MRI (Magnetic Resonance imaging), NF (necrotizing fasciitis), NSTI (necrotizing soft tissue infection).
Línea editorial del número: Emergency Radiology es la revista de la Sociedad Americana de Radiología de Urgencias, especializada en el estudio del manejo radiológico de la patología urgente y emergente. En el número de abril de 2023 llama la atención la presencia de varios artículos relacionados con la gestión y la optimización de las pruebas radiológicas urgentes, entre los que cabe destacar: una revisión del crecimiento de la demanda de angioTC pulmonar y la influencia de la pandemia de COVID-19 en dicho crecimiento; un artículo que analiza el potencial valor de determinados marcadores analíticos para complementar el diagnóstico de la uropatía obstructiva y sustituir algunas peticiones de TC de abdomen en su manejo; por último, también puede resultar de gran interés un análisis sobre la influencia de la práctica de ecografía a pie de cama por los médicos clínicos en la disminución de la demora diagnóstica y del tiempo de estancia en los servicios de urgencias. El número también cuenta con algunos artículos de revisión educativa sobre una patología determinada, como el sujeto a revisión en este texto, y algunos case report muy interesantes como el de una torsión hepática aguda.
Motivos para la selección:
La necrosis de tejidos blandos es un hallazgo relativamente frecuente que puede condicionar significativamente tanto el pronóstico como el tratamiento del paciente; no obstante, tanto desde el punto de vista clínico como desde el radiológico suele ser una entidad poco sospechada y no es infrecuente que pase desapercibida, lo que conlleva una demora diagnóstica y terapéutica que puede conllevar graves consecuencias en el pronóstico.
El artículo sujeto a revisión en este texto aspira a realizar una revisión sencilla y sistemática de los tipos más frecuentes y reseñables de necrosis de tejidos blandos (mionecrosis, necrosis grasa, infección necrotizante o desvitalización de tejidos blandos), así como de los hallazgos radiológicos que deben hacernos pensar en alguna de estas patologías, con el objetivo de que nos familiaricemos con ellas y sepamos reconocer una serie de imágenes características que nos hagan plantear el diagnóstico.
Resumen:
La necrosis de tejidos blandos puede ocurrir a diferentes niveles y deberse a múltiples patologías. En este artículo se describen las entidades más reseñables dentro de este amplio espectro: la mionecrosis, la necrosis grasa, la desvitalización de los tejidos blandos y la infección necrotizante de tejidos blandos.
La mionecrosis es la manifestación de un daño vascular que condiciona un infarto muscular, y aunque suele relacionarse en la mayoría de las ocasiones con diabetes mellitus, puede ser el resultado de una gran variedad de procesos en los que exista dicho daño. Los hallazgos radiológicos pueden abordarse distinguiendo los distintos estadios evolutivos:
- En la fase inicial del proceso suele observarse un engrosamiento muscular difuso con aumento de señal en T2, pérdida de los planos grasos intermusculares y aparición de edema y colecciones líquidas asociadas.
- En la fase tardía se pueden apreciar cambios de degeneración fibrótica (pérdida de señal en T1 y T2 con ausencia de captación de contraste) o de evolución a necrosis calcificada, donde se forma una masa distrófica calcificada, indolora, con centro quístico necrótico y calcificaciones irregulares periféricas.
La necrosis grasa es un proceso inflamatorio benigno usualmente visualizado en la imagen mamaria, pero que puede ocurrir a cualquier nivel tras una lesión traumática. En la ecografía suele presentarse como una lesión hiperecogénica con centro y halo hipoecogénicos, que en la TC muestra un borde fino con realce variable. En la RM se observan como áreas bien definidas con comportamiento de señal similar a la grasa, que suelen asociar unos componentes globulares rodeados de fibrosis.
La desvitalización de tejidos blandos es una entidad descrita recientemente definida por la ausencia de captación de contraste de un área de partes blandas en contextos de isquemia o de necrosis por infección. Su aspecto radiológico es muy variable, aunque el hallazgo común y cardinal es la ausencia de captación tras la administración de contraste, que debemos reconocer y reportar ante contextos clínico-radiológicos compatibles.
La fascitis necrotizante consiste en la destrucción de la fascia intermuscular profunda como consecuencia de un daño muscular de etiología variable, y es un diagnóstico complejo que requiere de una sospecha clínica alta. Desde el punto de vista radiológico, la presencia de aire en los tejidos blandos se considera un hallazgo patognomónico y su presencia debe orientarnos a su diagnóstico, si bien en muchas ocasiones no llega a estar presente. Aunque en ausencia de gas el aspecto radiológico de esta entidad es inespecífico, es relativamente constante en las distintas pruebas de imagen y debemos conocerlo para plantear el diagnóstico ante un cuadro de alta sospecha: engrosamiento y edema del tejido celular subcutáneo con engrosamiento de la fascia muscular profunda y acúmulo de líquido entre los planos musculares.
Valoración personal:
Se trata de un artículo sencillo y fácil de leer que aporta una serie de conceptos básicos y puntos claves que pueden orientarnos y ayudarnos en el manejo de la patología aguda de partes blandas. El artículo no profundiza en la explicación de las patologías ni es exhaustivo en la descripción de su presentación radiológica, pero tampoco lo pretende; aunque en algunos puntos puede quedarse corto en la información que aporta y no termina de proporcionar una guía clave para el diagnóstico diferencial, cumple con su objetivo de describir el aspecto radiológico típico y los hallazgos fundamentales que no pueden pasar desapercibidos y que deben encender nuestras alarmas.
Fernando Rodado Aranguren
Hospital Universitario de La Princesa, R3
fernandorodado@gmail.com
cbseram.com 
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