Manejo de los nódulos pulmonares incidentales.

Artículo original: Alpert JB, Ko JP. Management of incidental lung nodules: current strategy and rationale. Radiol Clin of N America 56 (2018) 339-351

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2018.01.002

                                                                                                     Palabras clave:     nódulo pulmonar incidental, Sociedad Fleischner, manejo del nódulo, nódulo subsólido, Tomografía computarizada

Sociedad:  RSNA  ( Radiol Clinics of  North America).

Abreviaturas y acrónimos usados: Resonancia magnética (RM), Tomografía computarizada (TC), Tomografia por emisión de positrones (PET-TC).

Línea editorial del número:

El monográfico de mayo de  la revista Radiologic Clinics of North America es sobre el cáncer de pulmón, presenta múltiples artículos centrados en esta patología, incluyendo artículos de interés general como el nódulo pulmonar incidental, y otros más específicos como la última actualización del estadiaje.

Destacan  dos artículos sobre la imagen del cáncer de pulmón tratado, tema a menudo difícil y conflictivo, de obligada lectura para radiólogos torácicos, ya que está en continuo cambio por los avances en inmunoterapia y farmacología.

Además hay un artículo sobre la actualización del uso de la RM para el estadiaje y reevaluación del cáncer de pulmón, prueba de imagen en conflicto y aún poco usada para el estudio de esta patología en la mayoría de centros en este contexto.  En el artículo describen que secuencias han de realizarse para  optimizar la imagen y  conseguir que sea una buena alternativa diagnóstica  frente a la TC  y al PET-TC.

Motivos para la selección:  

Si bien la mayoría de artículos de este mes son bastante específicos de la sección de radiología torácica, el manejo del nódulo pulmonar incidental es un tema que afecta a cualquier radiólogo bien sea general o experto de otras áreas. Todos nos hemos encontrado un nódulo pulmonar en un estudio realizado para otra cosa y pensamos ¿ahora qué?, surgen dudas si recomendar control, solicitar valoración con neumología, biopsiar… Por ese momento en el que todos nos hemos visto  o nos veremos afectados he elegido este artículo. Parece necesario tener unas pautas comunes para manejar correctamente un tema tan confuso tanto para el paciente como para los clínicos.

Resumen:

Durante la evaluación de los nódulos pulmonares incidentales a menudo el radiólogo tiene que realizar una balance entre el riesgo de enfermedad clínicamente relevante con la ansiedad e inconvenientes para el paciente a la hora de realizar un diagnóstico. Para ello la Sociedad Fleischner (grupo internacional multidisciplinario que incluye radiólogos, neumólogos, cirujanos y patólogos del tórax) ha publicado recientemente una guía de manejo actualizadas para nódulos pulmonares sólidos y subsólidos detectados incidentalmente en la  TC.

Para la correcta  caracterización de los nódulos la imagen obtenida mediante TC debe ser  de corte fino ≤1.5 mm para permitir una mejor detección de nódulos y facilitar la caracterización precisa del tamaño, la morfología y la atenuación del mismo.

Las recomendaciones están determinadas por el riesgo de malignidad de los nódulos pulmonares incidentales, basándose en el riesgo individual de cada paciente para desarrollo de cáncer y en criterios radiológicos como el tamaño, la morfología, localización y la atenuación de los mismos. Las pautas de manejo de la sociedad Fleischner generalmente se aplican a pacientes adultos mayores de 35 años, pacientes sin procesos neoplásicos subyacentes, e individuos inmunocompetentes.  La guía recomienda que ante múltiples nódulos incidentales debemos guiar el manejo en relación al  nódulo más grande o con apariencia más sospechosa.

   Respecto al tamaño nodular la guía recomienda realizar volumetría  ya que ha demostrado menos errores en el seguimiento de los mismos, si bien, esta medida no está aún extendida por lo que recomienda elegir el diámetro del eje largo y corto del nódulo pero obtenido en la misma imagen, ya sea transversal, coronal o sagital reconstruida, cualquiera que sea el plano que muestre las mayores dimensiones.

  En cuanto a la localización, se ha demostrado que la ubicación del nódulo pulmonar afecta la probabilidad de malignidad. El cáncer de pulmón se identifica con mayor frecuencia en el lóbulo superior, específicamente en el lóbulo superior derecho.  Un reciente ensayo de cribado describió la ubicación del lóbulo superior como un factor de riesgo de malignidad.  Además  hace especial mención a los nódulos pericisurales y da claves para reconocerlos como ganglios linfáticos intrapulmonares (nódulos sólidos, homogéneos, con un margen liso y  ovalados o redondeados, de forma lentiforme o triangular a 15mm como máximo de la cisura o de la pleura). Identificarlos como ganglios es de especial importancia ya que si presentan la imagen típica no se recomienda TC de seguimiento.

La frecuencia de seguimiento depende del riesgo individual de cada paciente sumado al riesgo del nódulo en sí mismo (basado en el tiempo de duplicación esperado de un nódulo pulmonar maligno, el cual depende de la atenuación del nódulo , que a se correlaciona con  la histología del mismo).  Así , por ejemplo, el tiempo de duplicación volumétrica de un nódulo sólido oscila entre 100 y 400 días, y por lo tanto, el crecimiento detectable debe ser evidente entre 1 y 2 años de vigilancia. Esto contrasta con los nódulos pulmonares subsólidos, específicamente parte la sólida  pura, los cuales muestran tiempos de duplicación volumétrica más largos: entre 3 a 5 años , con un rango reportado de 300 a 450 días para nódulos parcialmente sólidos y de 600 a 900 días para los que son en vidrio deslustrado. Por tanto los nódulos no sólidos se pueden seguir con seguridad con TC a intervalos de 12 meses , lo que justifica intervalos de vigilancia más largos y de mayor duración que los nódulos sólidos.

Valoración Personal:

El artículo me parece muy completo para el manejo de nódulos incidentales, con un adecuado equilibrio entre el riesgo de malignidad y el contexto clínico en el que se encuentran. La distinción de tamaños, tipo de nódulo y localización aporta una buena pista inicial para tener mayor o menor grado de sospecha de malignidad. Es recomendable por tanto, el uso  de la guía de manera generalizada y no solo por los radiólogos de tórax, al encontrar nódulos pulmonares incidentales Sin embargo,esta caracterización en el día a día no parece tan sencilla y rápida de realizar, dada la gran sobrecarga de trabajo y  la frecuencia de nódulos pulmonares (se ha descrito su frecuencia hasta en un 30% de las TC de rutina).  A medida que se produzcan más avances tecnológicos, los análisis automatizados y otros análisis computarizados avanzados podrán desempeñar un papel más importante para facilitar al radiólogo la determinación de riesgo de malignidad ante un nódulo incidental.

Guadalupe Ugena Díaz

Hospital Universitario de Getafe, R3.

guadalupeugenadiaz@gmail.com