Determinantes de la secuencia de difusión en el diagnóstico del ictus isquémico agudo en la urgencia.

Alicia Berral Santana.

Hospital Universitario de Getafe. R2

a.berralsantana@gmail.com

Artículo seleccionado: Brunser A, Cada G, Venturelli P, Olavarría V, Rojo A, Almedia J et al. Diffusion-weighted imaging determinants for acute ischemic stroke diagnosis in the emergency room. Neuroradiology. 2018

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-018-2029-x

Sociedad: European Society of Neuroradiology

Palabras clave: diffusion-weighted imaging, ischemic stroke.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: HSA (hemorragia subaracnoidea), IIA (ictus isquémico agudo), DW (secuencia de difusión), TCSC (tomografía computarizada sin contraste), ATC (angiografía por tomografía computarizada), ARM (angiografía por resonancia magnética), TE (tronco del encéfalo).

Línea editorial del número: Neuroradiology, revista referencia a nivel internacional (es la revista oficial de más de 20 sociedades, con un factor de impacto del 2.346), publica en el mes de julio una serie de artículos de neurointervencionismo sobre el tratamiento de los aneurismas y de la HSA. De entre el resto de artículos, cabe destacar una revisión sobre la trombosis venosa cerebral que resume el diagnóstico y manejo de esta patología y que se revisó en el número de junio de la revista del club.

Motivo para la selección: El IIA es una entidad con una gran incidencia, cuyo diagnóstico precoz y acertado aumenta significativamente la supervivencia. El uso de la DW en el diagnóstico inicial del infarto permite diferenciarlo de otras entidades. El análisis realizado en el artículo del grupo de Brunser aporta una información muy útil sobre el significado de un resultado positivo (o negativo) en la DW ante la sospecha de un ictus isquémico.

Resumen:

Aunque la DW es una secuencia muy sensible a la hora de diagnosticar el infarto isquémico agudo, existen una serie de variables que hay que tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados ya que pueden dar lugar a resultados falsos negativos o falsos positivos.

Brunser A et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo entre diciembre de 2012 y abril de 2017 en el que se incluyeron 711 pacientes admitidos en la urgencia con sospecha de IIA. Las técnicas de neuroimagen del protocolo del estudio eran TCSC, ATC (o si contraindicación ARM) y DW.

El diagnóstico de IIA se basa en la presencia de clínica típica de daño vascular cerebral junto con signos de isquemia cerebral en TCSC y DW realizados, bien al momento del diagnóstico o bien durante el seguimiento o si se evidenciada oclusión vascular en el territorio sintomático.

Durante el estudio se evaluaron una serie de variables que influían en los resultados de la DW llevando a cabo análisis univariables y multivariables. En el análisis univariable, (que analiza independientemente cada variable), se analizaron: NIHSS, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta que se realizó la DW, oclusión intracraneal relevante y, como factores asociados a DW negativa: isquemia de la circulación posterior, localización infratentorial o en TE y etiología lacunar o indeterminada. Sin embargo, en el análisis multivariable (analiza simultáneamente más de una variable), solo permanecieron estadísticamente significativos el NIHSS, el tiempo desde los síntomas hasta que se realizó la DW, localización TE y etiología lacunar o indeterminada.

Tanto el NIHSS como el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta que se realizó la DW están proporcionalmente relacionados con el resultado de la DW; es decir, a medida que aumentaba la escala NIHSS o el tiempo de realización de la prueba de imagen, la difusión tenía más probabilidades de resultar positiva (mayor área de tejido isquémico).

Sin embargo, un infarto de muy poca duración, puede resultar en una DW falsamente negativa, ya que en el estadio inicial de un IIA, aunque el paciente presente síntomas neurológicos focales, el daño puede no ser lo suficientemente severo como para causar restricción a la difusión del agua libre.

Por último, los infartos en el TE o de etiología lacunar o indeterminada se pueden presentar con una DW negativa ya que, al ser lesiones isquémicas pequeñas, son más difíciles de detectar.

En conclusión, este estudio sugiere que la DW es capaz de detectar, en la urgencia, un IIA con elevada precisión cuando se asocia con la escala NIHSS, el tiempo de realización de la prueba, localización en TE y etiología lacunar o indeterminada.

Valoración personal:

Es un artículo corto, de fácil lectura y comprensible si ya se conocen los conceptos básicos de la resonancia magnética.

Como punto fuerte del estudio del grupo chileno cabe destacar que está compuesto de una cohorte de pacientes muy grande, lo que permite extrapolar con mayor confianza los resultados obtenidos a la población general.

Sin embargo, como punto débil principal hay que nombrar el hecho de que no existan unos claros criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, así como el porcentaje de pacientes excluidos del estudio que no tuvieron un IIA sino un infarto hemorrágico, el cual, se presenta con la misma clínica de daño vascular cerebral que el IIA.

Por último, el grupo de Brunser no hace referencia a una parte muy importante del IIA, el tratamiento. Aunque no es el objetivo de la revisión, considero que sería de interés haberlo incluido ya que en el tratamiento cada vez estamos más involucrados los radiólogos y ha supuesto un incremento en la esperanza de vida de los pacientes.