Imagen del traumatismo craneoencefálico no accidental en pediatría.

Artículo original: Gunda D, Cornwell BO, Dahmoush HM, Jazbeh S, Alleman AM. Pediatric Central Nervous System Imaging of Nonaccidental Trauma: Beyond Subdural Hematomas. RadioGraphics 2019; 39:213–228

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2019180084

Sociedad: Radiological Society of North America

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número: ​

RadioGraphics American Journal publica un nuevo número con un total de 19 artículos, la mayoría de revisión y una carta al director. Entre ellos destaca un artículo sobre la articulación de Chopart, su anatomía normal y sus lesiones postraumáticas. Este artículo hace un exhaustivo repaso de la anatomía y la biomecánica del mediotarso, de gran utilidad dada su gran complejidad.

Motivos para la selección:

El maltrato infantil es un tema social delicado y de difícil manejo. Su identificación precoz es vital para los niños que lo sufren. Sin embargo, es una acusación muy grave que debe estar bien fundamentada. Por ello, se debe conocer bien la combinación de hallazgos, tanto radiológicos como clínicos, que ayuden a su detección.

Resumen del artículo:

Los niños , principalmente los menores de 1 año, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal. A esta edad  el tamaño de la cabeza es mucho mayor,  está sostenida por un débil cuello, con un espacio subaracnoideo muy grande, un hueso muy flexible y una base del cráneo más plana. Además, el porcentaje de agua en el cerebro en esta edad es mayor, aumentando la susceptibilidad al cizallamiento.

No existe un tipo de fractura craneal diagnóstica de abuso, sin embargo, la presencia de fracturas múltiples, complejas, diastáticas o fracturas hundidas son sugerentes de mecanismos de alta energía, y por tanto, sospechosas de no ser accidentales. Las fracturas occipitales son también más frecuentes en casos de malos tratos.

El hematoma subdural es el hallazgo más habitual en casos de traumatismos craneales no accidentales, especialmente los localizados interhemisféricos o en fosa posterior. Suelen ser bilaterales, asimétricos, y con sangre en distintos estadios. No se deben confundir con espacios subaracnoideos prominentes.

Las venas puente que comunican las venas corticales con el seno sagital superior tienen predisposición a lacerarse ante mecanismos de aceleración y desaceleración, o con movimientos rotatorios bruscos. Al lesionarse pueden producir sangrados en el espesor de la duramadre y trombosarse secundariamente. Esto daría una imagen ovalada hiperdensa, en relación con el sangrado contenido, y una imagen tubular de densidad similar en relación con la vena trombosada, lo que se conoce como el signo del renacuajo o del chupachups. Dicho hallazgo es visualizable mediante TC,  sin embargo, el gold estándar es el estudio mediante RM, con secuencias eco de gradiente o secuencias de susceptibilidad magnética.

Existe un amplio espectro de lesiones intraparenquimatosas encontradas ante casos de abuso, siendo más sensible la resonancia para su estudio. Las contusiones cerebrales son poco comunes en los niños, y suelen ser producidas por mecanismos traumáticos. El daño axonal difuso tampoco es especialmente frecuente en niños pequeños. Suele producirse por mecanismos rotacionales y produce microhemorragias en la interfaz corteza-sustancia blanca parasagital, el cuerpo calloso, la cápsula interna y el tronco, siendo su diagnóstico fundamental dado su mal pronóstico.

La lesión hipóxico isquémica sí que está asociada al maltrato, apareciendo en uno de cada tres casos y siendo cuatro veces más frecuente que en el traumatismo accidental. El patrón isquémico supratentorial difuso y parasagital son los hallazgos más comunes, estando habitualmente preservada la circulación posterior.  Las laceraciones parenquimatosas son una entidad exclusivamente pediátrica, especialmente en menores de 5 meses. Se producen por zarandeo o por traumatismo directo que condiciona cizallamiento de la sustancia blanca, con laceración de la misma,  respetando la sustancia gris. Se cree que esta entidad sí es específica del abuso, apareciendo únicamente en el 13% de los casos.  En la RM se identifican las hendiduras de la sustancia blanca, acompañadas de edema y hemorragia, más frecuentemente localizadas de forma bilateral en ambos lóbulos frontales.

Las lesiones espinales, principalmente las cervicales, son muy sugerentes de abuso dado que su frecuencia es mayor en el traumatismo no accidental. Puede identificarse lesión en los ligamentos posteriores y/o asociar edema prevertebral. La hemorragia subdural espinal suele asociar hemorragias en  la fosa posterior así como hematoma retroclival. Las fracturas vertebrales son extremadamente raras, pudiéndose encontrar en estos niños fracturas aplastamiento de las vértebras dorsolumbares.

La hemorragia retiniana aparece hasta en el 85% de los niños maltratados. A pesar de que su diagnóstico no es radiológico, muchas veces se identifica en los estudios del cráneo, especialmente en las secuencias de sensibilidad ferromagnética.

Valoración personal:

Este artículo recoge de forma clara y concreta los hallazgos más comunes en el traumatismo craneoencefálico no accidental del niño, si bien deja claro que ninguno de ellos, salvo la laceración parenquimatoso, es específico del maltrato.

La sospecha de abuso no debe originarse desde el servicio de radiodiagnóstico aisladamente, debe acompañarse de una sospecha clínica. Ante el hallazgo de estas entidades, especialmente si aparecen combinadas, lo más importante es  notificar al pediatra lo antes posible para poder recabar el mayor número de datos que fundamenten la posible acusación.

Irene Cedrún Sitges. 
Hospital Universitario de Getafe, R3.
irenecedrun@gmail.com 

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Publicado en Radiographics, Revistas

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