Patología cardiaca incidental significativa en el estudio TC torácico: lo que el radiólogo general debe conocer.

Artículo original: Krueger M, Cronin P, Sayyouh M Kelly AM. Significant incidental cardiac disease on thoracic CT: what the general radiologist needs to know. Insights Into Imaging 2019; 10:10

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-019-0693-y

Sociedad: European Society of Radiology @ESR

Palabras clave: cardiac disease, incidental finding, significant, chest computed tomography, management.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada); RM (resonancia magnética), AD (autosómica dominante), ECG (electrocardiograma)

Línea editorial del número:

En el número de Insights into Imaging existen varios artículos que pueden ser interesantes, como el que trata el diagnóstico diferencial de las masas durales, más allá del meningioma. También habría que mencionar el que trata la apendagitis, causa poco conocida de dolor abdominal agudo como urgencia o los paragangliomas de cabeza y cuello.

Motivo para la selección:

Existe un gran número de estudios de TC torácico que se realizan en situaciones de urgencia, sobre todo para descartar tromboembolismo pulmonar agudo. En éstos nos podemos encontrar con hallazgos incidentales que pueden ser relevantes en el pronóstico del paciente, por eso, me parece que esta revisión de la patología que nos podemos encontrar puede ser muy útil para conocerla.

Resumen:

La presencia de hallazgos cardíacos incidentales es frecuente en la realización de TC torácicos, que pueden tener relevancia clínica, y que al ser identificados pueden necesitar estudios complementarios. La TC torácica es el tercer estudio en frecuencia que se realiza tras la TC abdominopélvica y cerebral. Hay que tener en cuenta que los pacientes suelen ser mayores de 50 años, ingresados o ambulatorios y pueden presentar comorbilidades respiratorias y cardiacas, algunas de las cuales se pueden detectar. La literatura habla de que el porcentaje de estos hallazgos puede alcanzar hasta el 78% de los estudios realizados.

Los hallazgos cardíacos más frecuentes incluyen:

Shunts cardiacos:

  • Defecto del septo interauricular:

La mayoría de estos defectos aparecen en mujeres y se localizan en la región de la fosa oval, lo que hace que sea poco frecuente su visualización en la  TC. Los defectos del septo interauricular menos frecuentes incluyen los del ostium primum, asociado con el Síndrome de Down, que se manifiestan temprano en la vida. Los defectos que están asociados con turbulencia hemodinámica suelen ser mayores de 2 cm. En las pruebas de imagen, los defectos mayores pueden verse como un defecto en la porción superior o media del septo atrial, así como la visualización del paso de contraste de la aurícula derecha a la izquierda, precisando estudios como ecocardiografía o RM. Su manejo incluye dispositivos de cierre actualmente insertados de forma percutánea.

  • Persistencia del ductus arterioso:

La incidencia puede ser tan alta como 1 de cada 500 pacientes y es el doble de frecuente en mujeres. Existe una variabilidad de tamaño y localización, lo que hace que puedan no ser diagnosticados hasta llegar a la edad adulta, cuando aparezca la hipertensión por la resistencia arterial sistémica elevada. Las complicaciones incluyen hipertensión pulmonar y síndrome de Eisenmenger, así como aneurismas del ductus. Puede visualizarse como una comunicación entre la superficie inferior del arco aórtico y la arteria pulmonar. La prueba de elección para su valoración es la ecocardiografía.

 Enfermedad valvular:

  • Aneurisma del seno de Valsalva:

Se trata de lesiones poco frecuentes, aparecen en el 0.09% de la población general pero son clínicamente silentes. Se producen por una debilidad de la lámina elástica en la unión de la media y el anillo fibroso aórtico. Está asociado con síndromes hereditarios como el Marfan o el Ehlers Danlos, entre otros. Ocurren en el 75-90% de los casos en el seno coronario derecho y en el no coronario (10-25%), siendo los del seno coronario izquierdo adquiridos frecuentemente.

Los límites de tamaño del diámetro del seno son de 3,5-4 cm, tras su ajuste por la superficie corporal. Como complicación se desarrolla regurgitación aórtica. La distancia desde el borde externo del seno a la pared aórtica opuesta no debería exceder los 4,5 cm y la dilatación del seno afectado se puede visualizar en las pruebas de imagen como una lesión que realza relacionada íntimamente con la raíz aórtica.

  • Válvula aórtica bicúspide:

Aparece en un 0.5-2% de la población y es la lesión congénita más frecuente que afecta al corazón. Es una condición con herencia AD y penetrancia variable, asociada a múltiples patologías (coartación aórtica o síndrome de Turner, entre otras). Las valvas de una válvula bicúspide son de diferente tamaño, con presencia de calcificaciones y dilatación de la aorta ascendente por necrosis quística de la media en la mayoría de los casos.

Enfermedad de las arterias coronarias:

La calcificación arterial coronaria es un marcador de aterosclerosis, siendo el hallazgo más frecuente en estudios TC torácicos. La arteria descendente anterior es la más afectada. Esto aumenta el riesgo de isquemia, arritmia e hipotensión e infarto miocárdico. También pueden presentar aneurismas que se definirían como un aumento del diámetro mayor al 50% del vaso en cuestión o la ectasia que sería en un porcentaje menor a ese 50%. Se produce en la enfermedad de Kawasaki en niños, por aterosclerosis o trauma, vasculitis, infección, o disección. La valoración deberá realizarse con estudio TC con sincronismo al ECG. La fístula de la arteria coronaria se define como conexiones precapilares directas entre una rama de una arteria coronaria y la luz de una cámara cardiaca o con un gran vaso (ya sea arterial o venoso). Pueden ser congénitas o secundarias a trauma, infección, neoplasias o iatrogénicas. Son más frecuentes en la arteria coronaria derecha.

Un origen anómalo de las arterias coronarias también puede provocar sintomatología. La más severa es el caso en que la arteria se origina en el seno de Valsalva contralateral y transcurre entre la aorta y el tronco pulmonar (variante maligna o intraarterial). Este trayecto es el más frecuente de los malignos  y tiene consecuencias hemodinámicas, provocando isquemia cuando el ritmo cardiaco se acelera.

Existen otras posibles variantes como pueden ser la prepulmonar, retroaórtica o transseptal, que no suelen tener consecuencias, denominándose “benignas”.

Anormalidades de las paredes cardiacas:

  • Aneurisma del ventrículo izquierdo, pseudoaneurisma y divertículo.

Puede ser difícil diferenciar estas entidades pero es crucial, ya que por ejemplo los pseudoaneurismas tienen un mayor riesgo de ruptura mientras que las otras patologías pueden ser manejadas de forma conservadora.

Los aneurismas suelen ocurrir tras un infarto, localizándose en el ápex o en la pared anterolateral. Son regiones de miocardio adelgazado o cicatricial que puede ser dis o acinético, y complicándose por fallo cardiaco, arritmia, estasis del flujo sanguíneo, trombos, o émbolos.

Los pseudoaneurismas se localizan posteroinferiormente y se producen por rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo (por isquemia, infarto o trauma). Dada la frecuencia de rotura y muerte, no se suelen identificar en las pruebas de imagen.

Los divertículos son anomalías raras congénitas e incluyen endocardio, miocardio y pericardio, frecuentemente localizados en el ápex. Se asocian a defectos de la línea media y se diferencian porque éstos sí que se contraen con la sístole. Hay que tener en cuenta que cuanto más posterior sea la lesión, más difícil de detectar será.

Enfermedad del miocardio:

  • Miocardiopatía dilatada e hipertrófica, hipertrofia ventricular izquierda, la valoración con ecocardiografía y RM sería lo más indicado para completar el estudio.
  • Calcificación miocárdica: que puede ser distrófica (la más frecuente tras un infarto remoto), metastásica (se asocia a hipercalcemia y suele ser secundaria a pacientes en hemodiálisis o en el hiperparatiroidismo) o idiopática.

Enfermedad del pericardio:

  • Pericarditis constrictiva:

Está provocada tras infecciones, tuberculosis, enfermedades del colágeno, neoplasias o traumatismos. Calcificaciones pericárdicas pueden aparecer en un 28% de los casos. El líquido o la fibrosis pericárdica pueden provocar una dificultad en el llenado ventricular durante la diástole y provocar fallo cardiaco diastólico. Se puede ver un ventrículo derecho en forma de cono y una alteración de la morfología del septo interventricular. Puede ser difícil diferenciarla de la miocardiopatía restrictiva, tanto clínica como radiológicamente. La RM puede ayudar en este aspecto, basándose en el grosor del pericardio (normal en la miocardiopatía restrictiva).

 

  • Hemopericardio:

Se valora mejor con una TC sin contraste, midiendo las unidades Hounsfield (40-60 UH), y puede ocurrir en la rotura de la pared libre tras un infarto, por rotura aneurismática ventricular o coronaria y en pacientes postquirúrgicos o neoplásicos.

  • Calcificaciones pericárdicas:

Sucede tras traumatismos, infección (tuberculosis o histoplasmosis por ejemplo), hemorragia o radiación terapéutica. Puede ser una placa focal o una línea curva fina que sigue el contorno cardiaco. Pueden estar presentes sin provocar compromiso hemodinámico.

Defectos de repleción en las cavidades cardiacas:

Los trombos son el defecto de repleción más común que puede encontrarse, con predilección por la aurícula izquierda y el ápex ventricular. Su incidencia aumenta en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad valvular mitral. Los trombos intracardiacos pueden complicarse en forma de embolismos arteriales hasta en un 20% de los casos por lo que su detección temprana es importante. No realzan tras la administración de contraste, aunque los trombos crónicos y más organizados pueden ser difícil de diferenciarlos de mixomas. Los mixomas son los tumores primarios más frecuentes. La mayoría surgen en la aurícula izquierda, presentan una atenuación baja aunque pueden presentar calcificaciones. Pueden ser asintomáticos o presentar síntomas obstructivos según su tamaño. La RM puede ayudar a distinguir entre estas dos entidades.

Masas cardiacas malignas:

Metástasis en el corazón y en el pericardio son unas veinte veces más frecuentes que los tumores primarios. Provienen de carcinomas (de pulmón o mama, por frecuencia) aunque es característico que los melanomas metastatizan en esta localización. Pueden manifestarse como una masa pericárdica o mediastínica con invasión directa, una masa central o como un derrame o nodularidad pericárdico.

Los tumores primarios cardiacos son raros, frecuentemente asintomáticos y antes de los estudios de imagen, no se diagnosticaban hasta la muerte. El más frecuente en adultos es el angiosarcoma, que se presenta en varones de media edad, y afecta a la aurícula derecha, con áreas de necrosis e invasión pericárdica y se manifiesta como taponamiento cardiaco, con un pronóstico muy pobre.

En niños, el tumor más frecuente es el rabdomiosarcoma. Pueden ser múltiples y asientan predominantemente en las válvulas. La clínica varía según la cámara cardiaca en la que se encuentre. Existen otros sarcomas (leiomiosarcomas, fibrosarcoma) menos frecuentes y que aparecen en cavidades izquierdas con muy mal pronóstico.

Por último el linfoma cardiaco es el que está confinado al corazón o al pericardio, pudiendo manifestarse únicamente como derrame pericárdico. Es la tumoración maligna a este nivel que mejor pronóstico presenta.

En estos casos, la TC presenta un buen detalle de partes blandas pero a veces, resulta necesario una valoración mediante RM gracias a la posibilidad de valorar la función cardiaca previamente al tratamiento.

Valoración personal:

Este artículo ha conseguido que me proponga, y espero no ser la única, prestar mayor atención a la hora de informar los estudios torácicos que se realizan en las guardias debido a todos los detalles que pueden ser relevantes para el paciente. De todas formas, me gustaría que hubiera habido un recordatorio de la anatomía cardiaca en el artículo, ya que me parece imprescindible a la hora de entenderlo.

 

Alejandra Maestro Durán-Carril

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, R2

ale.amdc@gmail.com

@aleeeetas


 

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Publicado en European Radiology, Revistas

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