Ictus isquémico y tratamiento neurointervencionista: revisión de estudios recientes para valorar cómo se puede usar la imagen en la toma de decisiones en el tratamiento intervencionista.

Artículo seleccionado: Rehani B, Zhang Y, Ammanuel S, Smith W. Imaging in neurointerventional stroke treatment: review of the recent trials and what your neurointerventionalist wants to know from emergency radiologists. Emergency Radiology. 2019; 26: 195-203.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-018-01662-z

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_Erad)

Palabras clave: Late-onset stroke, stroke imaging, neurointerventional treatment.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: IV (intravenoso), t-PA (activador tisular del plasminógeno), TC (Tomografía Computarizada), ATC (Angio Tomografía Computarizada), TCP (TC perfusión), RM (Resonancia Magnética), ARM (Angio Resonancia Magnética), RM DWI (Resonancia Magnética Difusión), ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), ACI (Arteria Carótida Interna), ACM (Arteria Cerebral Media), M1 (segmento 1 de la ACM), M2 (segmento 2 de la ACM).

Línea editorial del número:

En este número de abril, la revista Emergency Radiology publica 17 artículos bastante variados en cuanto a la temática. Me gustaría destacar el artículo original “A simplified classification of proximal femoral fractures improves accuracy, confidence, and inter-reader agreement of hip fracture classification by radiology residents”, de Mandel J. et al,  que trata de facilitarnos a los residentes de radiodiagnóstico, la clasificación de las fracturas de cadera de un modo ilustrativo y simple. Por otro lado, me parece que merecen mención dos de las revisiones pictográficas que se publican en la revista que tratan sobre la imágen ecográfica, una de ellas en la patología ocular aguda, con bastantes imágenes típicas que debemos saber reconocer en la urgencia y otra sobre patologías de muñeca y mano. Por último la revista incluye dos case report, uno de ellos bastante curioso que revisa un caso de ingestión de objetos peligrosos.

Motivos para la selección:

El ictus es una de las primeras causas de muerte en el mundo y también supone una causa principal de dependencia en adultos. Es una emergencia médica y como sabemos “el tiempo es cerebro”, así que está en nuestras manos el poder detectarlo a tiempo para poder tratarlo con el fin de reducir sus secuelas. Los radiólogos juegan un papel fundamental en la detección de la isquemia en la imagen y con la llegada de las nuevas técnicas su papel se hace cada vez más fundamental. Conocer lo que pueden aportarnos estas técnicas y hacer buen uso de ellas en el diagnóstico del ictus agudo me parece fundamental para contribuir lo máximo posible a un buen manejo de esta patología.

Resumen:

El ictus, o accidente cerebrovascular isquémico, es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo. La trombolisis endovenosa con IV t-PA se define como tratamiento de elección para los ictus de menos de 4,5 horas de evolución, aunque posee ciertas limitaciones, como el estrecho margen de tiempo disponible para su administración desde la instauración de los síntomas, mayor riesgo hemorrágico y una tasa baja de recanalización en aquellos pacientes con trombos grandes en vasos principales de la circulación anterior.  La trombectomía endovascular se alza como tratamiento para superar estas limitaciones de forma exitosa en casos seleccionados.

El uso de las diferentes técnicas avanzadas en la neuroimagen, como la RM o la TCP, se ha convertido en una herramienta muy útil para el reconocimiento de estos pacientes seleccionados. Por ello, recientemente se han llevado a cabo distintos ensayos que han incluido estas técnicas para establecer algunos criterios que nos orienten a identificar a los candidatos que puedan beneficiarse de la terapia de reperfusión. En este artículo se hace una revisión general del uso de la imagen en el ictus y se recogen 10 estudios (9 estudios multicéntricos prospectivos y 1 estudio de cohortes), en cuyos resultados se han basado los autores para proponer un protocolo de actuación para el manejo del ictus isquémico agudo, en el que los radiólogos jugamos un papel fundamental.

¿Cómo se utiliza la imagen para la evaluación del ictus?

 

  1. TC sin contraste

Es la primera prueba de imagen que se realiza ante la sospecha de ictus y permite reconocer de forma rápida la presencia de hemorragia intracraneal, el tamaño del infarto y el signo de la arteria hiperdensa. Mediante la escala ASPECT se valora el grado de extensión de un infarto de la ACM y se estudia la imagen de TC sin contraste en 2 niveles: plano ganglionar y plano supraganglionar. ASPECTS es una escala de 10 puntos que concede una puntuación a cada área del cerebro y va reduciendo 1 punto por cada zona afectada por el infarto de forma que un ASPECTS de 0 indicaría un infarto difuso de todo el territorio de la ACM. Un ASPECTS > 8 indica un infarto pequeño y un ASPECTS de 6 o 7 puntos indicaría un infarto moderado. Esto unido a la amplia disponibilidad del TC sin contraste y su rapidez en la obtención de imágenes hacen que sea una herramienta fundamental para el manejo inicial del ictus y su seguimiento.

 

  1. Angiografía TC (ATC)

Se utiliza para identificar oclusiones proximales de grandes vasos y la presencia de circulación colateral. Se define como oclusión proximal de grandes vasos a aquellas de causa trombótica o embolígena que afecten a la ACI, los segmentos M1 y M2 de la ACM y la arteria basilar.

La presencia de circulación colateral se considera un factor importante a tener en cuenta a la hora de seleccionar a los pacientes con ictus agudo que pueden beneficiarse de la terapia endovascular.

Los autores mencionan el protocolo del Madrid Stroke Network para el tratamiento de la trombosis de la arteria basilar, que incluye como criterios de inclusión la confirmación de una oclusión de gran vaso mediante ATC, la presencia de déficit neurológico severo o moderado y un tiempo de evolución de menos de 12 horas desde la instauración de los síntomas. Se menciona también que en algunos centros el margen temporal se extiende hasta las 24 horas, considerando que la perfusión del tronco basilar puede permanecer conservada más tiempo debido a la abundante circulación colateral y al mecanismo de llenado retrógrado de la arteria basilar.

 

  1. TC perfusión (TCP)

Mediante esta técnica podemos conocer las características del flujo cerebral en la fase aguda de la isquemia, ya que nos da información sobre el área infartada y el área hipoperfundida todavía no infartada pero con riesgo de infarto, es decir, el área de penumbra. La diferencia entre la zona de mejor flujo sanguíneo cerebral y la zona de menor volumen sanguíneo se denomina mismatch.

Los autores han realizado un análisis de cómo ha sido utilizado y valorado este parámetro en cada uno de los ensayos incluidos, indicando que algunos de ellos ni siquiera han incluido la TC perfusión en su protocolo de evaluación del infarto. Consideran, que algunos inconvenientes de esta modalidad de imagen como la baja relación señal-ruido, que limita la determinación precisa del volumen del infarto y la variabilidad en el postprocesado, pueden limitar la generalización del uso de la TC perfusión para la evaluación precisa del ictus.

 

  1. Angiografía RM (ARM)

Es superior al ATC en cuanto a la detección de la oclusión vascular sin la necesidad de administrar contraste y el margen de tiempo para su uso es similar al de la ATC.

 

  1. RM difusión (RM DWI)

La secuencia de difusión en la RM proporciona un excelente predictor del volumen del infarto, demostrando alta sensibilidad y especificidad dentro de las 6 horas desde la instauración del ictus. A pesar de que la RM emplea más tiempo que la TC, los ensayos incluidos en el estudio han demostrado que la RM proporciona una ventana de tratamiento más amplia y nos concede más tiempo para recopilar información con el fin de poder tomar la mejor decisión clínica.

 

Protocolo de actuación propuesto para el uso de la imagen en el ictus isquémico agudo.

 

Los autores nos proponen un protocolo para el manejo neurointervencionista del ictus agudo basado en la imagen, en el que el radiólogo juega un papel fundamental.

 

Para infartos de menos de 6 horas de evolución pueden utilizarse la TC sin contraste para detectar hemorragia y determinar la puntuación en la escala ASPECT y la ATC para identificar una oclusión de grandes vasos. Si no hay signos de hemorragia, el ASPECTS es > 6 y se establece una oclusión de gran vaso, el paciente es candidato al tratamiento endovascular.

Para los ictus de más de 6 horas de evolución es importante establecer el tamaño del infarto y el tejido viable mediante RM o TCP. Por su alto valor como predictor del volumen del infarto, es preferible realizar una RM siempre que sea posible. Si no estuviera disponible se puede hacer un TCP. Este último puede obtenerse después del ATC, con un breve retardo para permitir que el contraste alcance una concentración constante antes de que se adquiera el TCP, siendo el tiempo ideal unos 60 segundos.

Para los ictus entre 6 y 24 horas de evolución el protocolo propuesto establece como criterios de inclusión para el tratamiento endovascular los siguientes:

–       ASPECTS > 6 y ausencia de signos de hemorragia identificables mediante la TC sin contraste.

–       Oclusión de gran vaso detectado en el ATC

–      TCP o RM DWI en los que se establezca un volumen del infarto menos de 70 ml y una relación entre el volumen del tejido isquémico y el volumen inicial del infarto de menos de 1,8.

 

Por último, los autores mencionan la utilidad de las distintas técnicas de imagen para la detección de los criterios de exclusión del tratamiento endovascular como:

–       TC o RM para la detección de hemorragia intracraneal, estenosis/oclusión de la arteria carótida interna ipsilateral a la lesión, tumores intracraneales o ictus que afecten a más de 1/3 del territorio de la ACM.

–       TC sin contraste y RM DWI para determinar el tamaño del infarto, siendo excluidos pacientes con un ASPECTS < 7 en la TC sin contraste o ASPECTS < 6 en RM DWI (estudio REVASCAT).

–       ATC para la evaluación de la circulación colateral, excluyéndose pacientes con ausencia de esta o una garantía de perfusión menor del 50% en el territorio de la ACM (ensayo ESCAPE).

 

Valoración personal:

Este artículo me ha parecido una buena revisión de estudios actuales sobre una patología muy importante. Está bien estructurado, hace una revisión general de las técnicas de imagen y de su uso para el manejo del ictus y explica con detalle los aspectos que ha tenido en cuenta cada ensayo para obtener sus resultados.  Quizá leyendo cada punto por separado tantos detalles (que no he incluido en mi revisión) pueden llegar a resultar difíciles de entender, sobre todo por el amplio vocabulario técnico empleado, pero es cierto que al final los autores utilizan los resultados de cada uno para fabricar un protocolo para el manejo neurointervencionista del ictus basado en la imagen que, en mi opinión, es lo mejor del artículo.

 

Ana Santos Ángel

Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. R1.

anasantosangel9@gmail.com 
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Publicado en Revistas

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