Artículo original: Raskin D, Khaitovich B, Silverberg D, Halak M, Balan S, Rimon U. Primary Retrograde Dorsalis Pedis Artery Single Access for Revascularization of Chronic Total Occlusion in Patients with Critical Limb Ischemia. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(4):554–559
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2018.08.030
Sociedad: Society of Interventional Radiology @SIRspecialists
Palabras clave: ankle-brachial index, critical limb ischemia, dorsalis pedis artery, TASC II (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease)
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ITB (Índice Tobillo-Brazo), IAC (Isquemia Arterial Crítica), ADP (Arteria Dorsal del Pie), TASC II (Consenso Inter Sociedades para el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica), TC (Tomografía Computarizada), RM (Resonancia Magnética)
Línea editorial del número:
JVIR se publica de forma mensual desde 1990. Es la revista oficial de la Sociedad Americana de Radiología Intervencionista, siendo la revista de elección de radiólogos intervencionistas, radiólogos, cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, neurocirujanos y otros especialistas que buscan información acerca de los conocimientos que rodean a la radiología vascular e intervencionista. Cada número del JVIR cubre aspectos de los procedimientos mínimamente invasivos así como de sus implicaciones clínicas, socioeconómicas, desarrollo y otros ámbitos del campo.
El editorial de este mes presenta 22 artículos en los que predomina el intervencionismo vascular en general y el tratamiento de la patología arterial aneurismática en particular. También quiero destacar la presencia del artículo que he seleccionado así como uno que trata sobre la validación clínica de un software que realiza mediciones de los sacos aneurismáticos de forma automatizada en el seguimiento de dicha patología.
Motivo para la selección:
Revisando los diferentes artículos del mes y si bien la mayoría de ellos han despertado mi interés, me he encontrado con el problema de la aplicabilidad en mi centro de las técnicas que se describen, dado que prácticamente todas son llevadas a cabo por los cirujanos vasculares en mi hospital. Al darme cuenta de ello fue cuando cobró protagonismo este artículo, que plantea un acceso arterial alternativo a los tradicionales y que podría, en un entorno específico, ser llevado a cabo en la unidad de radiología vascular e intervencionista de mi servicio.
Resumen:
El tratamiento endovascular de los pacientes con isquemia arterial crítica (IAC) ha evolucionado de forma exponencial en los últimos años como resultado de los avances en las técnicas endovasculares y el equipamiento disponible. El acceso tradicional a través de la arteria femoral común, ya sea anterógrado o retrógrado contralateral, puede ser imposible en determinados pacientes.
El objetivo del estudio es evaluar el uso de la ADP como acceso primario para la revascularización de oclusiones en la arteria ilíaca o el eje femoropoplíteo como tratamiento de la IAC en pacientes que no tengan disponible otro acceso.
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes con IAC tratados mediante revascularización de arterias pélvicas o del miembro inferior con un único acceso a través de la ADP entre enero de 2017 y febrero de 2018. Los datos para cada paciente se recogieron de forma prospectiva. Los pacientes con dos accesos se excluyeron. Se realizaron 15 revascularizaciones en 15 pacientes (10 hombres y 5 mujeres) que presentaban una media de edad de 72 años (rango 49-96).
Cada caso se revisó por un cirujano vascular y un radiólogo vascular en un comité multidisciplinar. Se aplicó la clasificación TASC II para cada paciente en función de los resultados obtenidos en pruebas de imagen (angio-TC, angio-RM o angiografía) realizadas previo al procedimiento. El ITB también fue medido antes y después de tratar a cada paciente.
Todos los procedimientos se realizaron en una sala de angiografía digital (AXIOM Artis zee; Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania) por un único radiólogo intervencionista con 15 años de experiencia aunque con la ayuda de un radiólogo vascular en periodo de subespecialización (fellowship).
En cuanto a los resultados, la técnica se llevó a cabo de manera exitosa en todos los casos salvo en 1. Se realizó únicamente angioplastia en 2 pacientes y se colocaron stents en otros 12, eligiéndose éstos en función del lugar de la oclusión. No se logró atravesar una oclusión de la arteria poplítea en un paciente, en el mismo en cual se ocluyó la DPA tras el procedimiento.
No existieron complicaciones durante el procedimiento o en los primeros 30 días tras el mismo en ninguno de los casos. El ITB aumentó desde un 0,47 antes de la intervención hasta un 0,81 tras la revascularización. Se perdió el seguimiento de uno de los pacientes en menos de 30 días después del alta. En 10 pacientes las úlceras curaron completamente, disminuyendo la clasificación de Rutherford hasta el grado I.
Cinco pacientes requirieron reintervención tras una media de 5 meses por estenosis intrastent. En 2 pacientes se llevó a cabo la amputación del miembro tratado tras 3,1 y 4,7 meses, respectivamente. Dos pacientes fallecieron 1,5 y 1 año tras el procedimiento, por sepsis y neumonía, en ese orden. El porcentaje de supervivencia libre de amputación tras un año fue del 83%.
Este estudio destaca el acceso primario retrógrado a través de la ADP para la revascularización de oclusiones en la arteria ilíaca o el eje femoropoplíteo como tratamiento de la IAC en pacientes altamente seleccionados. En todos los pacientes se realizaron estudios de imagen a diferencia de otros estudios como los de Mustapha et al o Kwan et al.
En la presente publicación la decisión de usar el acceso a través de la ADP se llevó a cabo basándose en el angio-TC, la angio-RM o la angiografía convencional dado que dichas pruebas de imagen permitieron estudiar detalladamente la anatomía vascular del paciente y considerar accesos alternativos.
La ADP puede tolerar un catéter de 6F sin grandes complicaciones, como se ha expuesto en la presente investigación. Tampoco existieron hemorragias del punto de punción, complicación que puede tener lugar en el acceso femoral.
El estudio está limitado por la pequeña muestra de pacientes, su naturaleza retrospectiva y su no aleatorización. Además, el seguimiento se limitó a un periodo de 13,5 meses.
Valoración personal:
En cuanto a la introducción, si bien los autores afirman el propósito del estudio (evaluar el acceso a través de la ADP), echo de menos que se detalle cómo van a hacerlo (p. ej.: comparándolo con otro test o especificando las variables en las que van a centrarse).
En los materiales y métodos no se describen de forma organizada los criterios de inclusión y exclusión ni en el texto ni en una tabla o diagrama resumen. Tampoco se explica, en mi opinión, el motivo por el cual se optó por el acceso ya que el texto afirma “basándonos en criterios clínicos o en las pruebas de imagen” sin especificarlos, lo cual considero es un punto negativo para el artículo. Sin embargo, sí aclara que los pacientes fueron seleccionados de forma consecutiva en un periodo determinado.
Como puntos positivos quiero destacar por un lado, que se mencionan las escalas clínicas empleadas para clasificar a los pacientes así como los test, siendo todos de referencia estándar. También se hace una detallada especificación técnica de los materiales empleados (equipamiento de la sala de angiografía, catéteres, etc.).
En cuanto a los métodos estadísticos, no se emplean intervalos de confianza para algunas de las variables que son expuestas como por ejemplo algunos porcentajes ni tampoco se comentan métodos para calcular la reproducibilidad de los test y pruebas realizadas, siendo ambos puntos desfavorables.
Los resultados son presentados en dos excelentes tablas (2 y 3) en las que se detallan, en la primera, las variables del procedimiento y en la segunda el seguimiento de los pacientes. Quizás en el texto echo en falta una valoración de dichos resultados por parte de los autores de una forma más profunda.
Para finalizar mi valoración, decir que si bien el acceso a través de la ADP podría ser factible cuando no esté disponible el tradicional, la baja muestra, el corto periodo de seguimiento de los pacientes y la ausencia de un grupo comparativo hace que sean necesarios más estudios para sacar una conclusión más sólida de este procedimiento.
Ignacio Andrés Cano
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz). R2.
@igncano icano91@gmail.com
cbseram.com 
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