Evolución atípica de las lesiones focales hepáticas en cirróticos.

Artículo original: Vernuccio F, Canella R, Porrello G, et al. Uncommon imaging evolutions of focal liver lesions in cirrhosis.  Abdominal Radiology. 2019; 44:3069–3077

DOI:  https://doi.org/10.1007/s00261-019-02101-4

Sociedad:  Abdominal Radiology (@SocAbdRadiology)

Palabras clave:  Hepatocellular carcinoma, magnetic resonance imaging, computed tomography, liver cirrhosis, liver neoplasms

Abreviaturas y acrónimos utilizados: HCC (Hepatocarcinoma), RM (Resonancia magnética), LI-RADS (Sistema de datos e informes de imagen hepática), TC (Tomografía computarizada).

Línea editorial del número:

En el mes de septiembre, la revista Abdominal Radiology publica 33 artículos, que tratan en su mayoría sobre patología hepatobiliar. Encuentro interesantes algunos artículos como “Acute non-traumatic abdominal pain by quadrant: relative yield of CT and clinical evaluation for diagnosis in 1000 patients” de Pickhardt PJ, que me parece especialmente útil para afrontar la indicación de los estudios en las guardias de radiología y otra revisión titulada “Superior mesenteric artery syndrome: a radiographic review” de Warncke E.S. que incluye varias imágenes representativas que ayudan bastante al estudio del síndrome de la arteria mesentérica superior. También me parece digno de mencionar por la originalidad de su contenido, el artículo de Westphalen A.C. titulado “Lost in traslation: lessons learned from the “demise” of MRSI of the prostate”, que analiza, comparando con el fracaso de la Blackberry,  el poco éxito de la técnica de la espectroscopia magnética como método de elección para la evaluación de la próstata.

Motivos para la selección: 

Las caracterización y diferenciación de las lesiones focales hepáticas son un “imprescindible” en la radiología.  He elegido este artículo para mi revisión porque considero que el tema es tan frecuente en la vida de un radiólogo y tan relevante para el manejo del paciente que toda ayuda para enfrentarnos a este tipo de retos diagnósticos es bienvenida. Además, teniendo en cuenta la alta prevalencia de cirrosis en nuestro medio, me parece importante tener en cuenta la posible evolución de las lesiones, más allá de lo descrito clásicamente. Ir un paso por delante, para estar preparados para lo que nos podamos encontrar.  

Resumen:

La detección y caracterización de lesiones focales hepáticas es parte de la actividad diaria de un radiólogo. Por su relevancia en el manejo del paciente, una de las tareas más importantes consiste en diferenciar las lesiones focales hepáticas benignas de la lesión maligna más frecuente sobre el hígado cirrótico, el temido HCC. Afortunadamente, disponemos de hallazgos radiológicos típicos que nos orientan al diagnóstico definitivo de HCC, incluso sin la necesidad de confirmación histológica. Sin embargo, en los hígados cirróticos, tanto las lesiones benignas como las malignas pueden mostrar hallazgos atípicos en la imagen, suponiendo un reto diagnóstico. En estos casos, podemos apoyarnos en otras herramientas como la comparación con estudios previos y estudios de seguimiento o el análisis de las muestras histológicas.

La comparación con estudios previos y con estudios de seguimiento nos permite evaluar el crecimiento de la lesión, que sugiere benignidad en el caso de mantenerse estable o disminuir su tamaño y malignidad en el caso de aumentarlo. Pero de nuevo, existen casos en los que las lesiones muestran un comportamiento atípico, por ejemplo lesiones benignas que aumentan de tamaño, llevándonos erróneamente al diagnóstico de malignidad. Como dato a tener en cuenta, en este artículo se menciona hasta un 17% de falsos positivos cuando se utiliza el umbral de crecimiento como característica principal para la diferenciación y diagnóstico radiológico de HCC. De igual forma las lesiones malignas pueden mostrar una disminución de tamaño, o incluso desaparecer, aun con ausencia de tratamiento. Por todo ello y por la relevancia clínica que supone este diagnóstico para el manejo del paciente, los autores muestran en este artículo algunos casos de comportamiento infrecuente de las lesiones tanto benignas (incluyendo quistes, hemangiomas, angiomiolipomas) como malignas (HCC, colangiocarcinoma, metástasis) en pacientes cirróticos, revelando algunas claves que pueden ser útiles para superar este desafío radiológico.

Lesiones hepáticas benignas

  1.       Cambios atípicos en el tamaño:

La estabilidad o disminución en el tamaño de lesiones no tratadas tiene una especificidad del 99% para el diagnóstico de las lesiones hepáticas benignas. Esta alta especificidad permite hacer un diagnóstico seguro, incluso cuando la lesión no muestra los hallazgos de imagen típicos.

Por otro lado, el crecimiento de una lesión tiene una especificidad entre el 83-91% para el diagnóstico de malignidad. Sin embargo, en pacientes cirróticos, lesiones benignas como los quistes hepáticos y los hemangiomas, pueden mostrar un aumento de tamaño. La prevalencia de este comportamiento atípico es desconocida en la literatura y si bien se sabe que los quistes hepáticos benignos pueden aumentar su tamaño sobre hígados sanos, no hay estudios sobre la historia natural de los quistes en la cirrosis. Los autores refieren que, según su experiencia, los quistes hepáticos en la cirrosis suelen ser estables o disminuir de tamaño con el tiempo y cuando aumentan de tamaño, generalmente no alcanzan el umbral de crecimiento según la definición de LI-RADS 2018. En estos casos, el reto consiste en hacer el diagnóstico diferencial con el HCC con degeneración quística o con las metástasis quísticas. Para ello, debemos considerar otros hallazgos de imagen como la atenuación homogénea y la ausencia de realce de la lesión tras la administración de contraste en el caso de los quistes.

También se incluyen en el artículo dos casos infrecuentes de lesiones hepáticas que aumentaron de tamaño y resultaron ser benignas, un hemangioma y un angiomiolipoma, cuya constancia en la literatura también es escasa.

  1.       Cambios en la vascularización: 

En un hígado cirrótico, se producen modificaciones intraparenquimatosas que condicionan una alteración en el flujo sanguíneo. Por ello, los hemangiomas pueden mostrar un fenómeno de degeneración fibrótica. Es lo que se conoce como “hemangiomas esclerosados” o “hemangiomas hialinizados”. Estos cambios dan como resultado una reducción del tamaño de los hemangiomas y podrían explicar el tamaño significativamente menor de los hemangiomas sobre hígados cirróticos en comparación con hígados sanos. Además, la degeneración fibrótica puede conducir a la pérdida de las características típicas de imagen de los hemangiomas, entre las que se incluyen: hiperintensidad de la lesión en RM ponderada en T2, realce periférico nodular con relleno centrípeto y realce paralelo a los vasos sanguíneos. El hemangioma esclerosado puede aparecer como una lesión hipodensa o puede mostrar un halo hiperrealzante en fase arterial. Estos cambios pueden conducir a falsos positivos en el diagnóstico de lesiones malignas. De nuevo cobran importancia otras herramientas como la comparación con estudios previos y el análisis en la evolución del tamaño de la lesión para el diagnóstico diferencial.

 Lesiones hepáticas malignas

  1.       Cambios atípicos en el tamaño:

En la última definición del LI-RADS 2018 se establece un umbral de crecimiento como criterio de malignidad que incluye un aumento de tamaño de al menos el 50% en menos de 6 meses y se basa en un tiempo medio de duplicación del volumen tumoral de 178 días. A pesar de que el aumento de tamaño es el comportamiento más frecuente de las lesiones malignas, se ha descrito una regresión tumoral espontánea, que podría responder a dos principales mecanismos subyacentes: la hipoxia tumoral (causada por trombosis espontánea de la arteria hepática o de la vena porta, el rápido crecimiento tumoral o la hemorragia gastrointestinal masiva) y las reacciones inmunológicas sistémicas, que pueden inhibir el crecimiento del tumor.

  1.       Cambios en la vascularización:

Los hallazgos radiológicos típicos del HCC en el estudio dinámico, tanto en la TC como en la RM son una hipercaptación homogénea de contraste en fase arterial y un lavado precoz en la fase venosa portal o fases tardías. Otras lesiones malignas hepáticas que no son HCC, como las metástasis o el colangiocarcinoma intrahepático, muestran típicamente hipercaptación en anillo en la fase arterial y lavado venoso periférico. Este patrón de realce se debe probablemente a la hipercelularidad de la periferia del tumor en contraposición con el estroma fibroso o la necrosis central. En el artículo, se muestran casos de lesiones hepáticas que cambiaron su patrón de realce a lo largo del tiempo, siendo inicialmente periférico y pasando a ser homogéneo en los estudios de control y viceversa. Ya que no existen datos en la literatura que reporten casos parecidos, los autores sugieren que esto podría deberse a cambios histológicos dentro de la lesión, como necrosis o fibrosis y / o al protocolo utilizado para la adquisición de las imágenes en el estudio.

  1.       Recurrencia tumoral infrecuente

La recurrencia intrahepática del HCC ocurre en el 10-45% después de tratamientos locorregionales. Aunque la recurrencia del HCC después de la ablación térmica por radiofrecuencia generalmente se desarrolla dentro de los primeros 3 años después del tratamiento los autores refieren haber encontrado casos de recurrencia tumoral local tras más de 5 años después del tratamiento locorregional.

Valoración Personal:

El artículo está bien estructurado, tiene una extensión adecuada y es de lectura fácil. Además aporta bastantes figuras, con sus correspondientes epígrafes que acompañan al texto y favorecen su comprensión. Me parece un buen artículo para repasar los hallazgos radiológicos típicos de las lesiones focales hepáticas y lo encuentro especialmente útil para formarse una idea general sobre el diagnóstico diferencial.

Por otro lado creo que, si bien los casos son muy atípicos y apenas estudiados en la literatura, el número de casos que se presentan son demasiados escasos para fijar ideas claras, incluso inexistentes en algunos apartados del artículo. A pesar de ello,  no está de más conocerlos y tener en cuenta que todo puede ocurrir cuando nos encontramos ante una encrucijada diagnóstica. 

 

Ana Santos Ángel 

Hospital Universitario Infanta Sofía (Madrid). R2.

anasantosangel9@gmail.com 

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Publicado en Abdominal Radiology

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