Artículo original: Mann RM, Cho N, May L. Breast MRI: State of the Art. Radiology. 2019;292(3):520-536
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2019182947
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), HER2 (Human epidermal growth factor receptor 2),
Línea editorial del número:
En este número de Septiembre, Radiology nos ofrece una serie de artículos interesantes y muy variados en su temática. Me gustaría destacar el que trata consideraciones de seguridad de una resonancia magnética de 7 teslas, algo que muchas veces no tenemos en cuenta. También me parecen de obligada lectura el estudio aleatorizado sobre el daño renal producido tras la administración de contraste bien por vía intravenosa o intraarterial en pacientes con patología coronaria así como el que valora en qué lesiones quísticas pancreáticas detectadas de forma incidental debemos realizar un seguimiento.
Motivos para la selección:
He elegido este artículo sobre la RM de la mama ya que me parece un tema interesante, muchas veces desconocido, olvidado y realizado tras el estudio mamográfico y ecográfico de muchos tumores, pero que con este artículo hace que recordemos las indicaciones de esta técnica de imagen y podamos aprovechar las ventajas que presenta comparado con las otras modalidades. Además hay que tener en cuenta que se trata de una actualización sobre esta temática en una revista importante como es Radiology, lo que lo hace indispensable.
Resumen:
La RM de la mama es la técnica de imagen con mayor sensibilidad para la detección de cáncer de mama y es indispensable para su estudio junto a la mamografía y a la ecografía, sobre todo teniendo en cuenta que la RM es una técnica que valora metabolismo, gracias a la neoangiogenésis tumoral, que consiste en la formación de vasos produciendo una vascularización más rápida del tejido y por tanto un realce local mayor.
Sus indicaciones principales son el estadiaje del cáncer conocido, el screening en mujeres con riesgo elevado y la evaluación de la respuesta tras la administración de quimioterapia neoadyuvante. Además, intenta identificar lesiones que se encuentran ocultas a las otras modalidades y que se puedan biopsiar.
La RM mamaria se basa en secuencias potenciadas en T1 realizadas antes y tras la administración de contraste (unos 90 segundos después) unida a las potenciadas en T2 y un estudio de difusión. La detección de anormalidades es más sencilla en las secuencias post-contraste, con ayuda de la creación de imágenes de sustracción. El grosor del estudio tiene que ser como máximo 2,5 mm, ya que tiene que mostrar todas las lesiones que realzan de 5 mm o más.
El análisis dinámico estudia la permeabilidad de los vasos nutricios de la lesión identificada, que se refleja en la forma de las curvas tiempo/intensidad de señal, pudiendo ser:
- Aumento progresivo, que corresponde a lesiones benignas.
- El realce y lavado tardío es común en lesiones malignas (presente en el 85% de los tumores malignos).
El grado de sospecha de malignidad acorde a su curva sigue el orden de mayor a menor probabilidad: lavado>meseta>persistente. Teniendo en cuenta estas características, la lesión más sospechosa es la que más rápido realce, ya que los tumores malignos realzan de forma más temprana y rápida que las lesiones benignas.
La secuencia potenciada en T2 está incluida de forma rutinaria en el estudio programado. La mayor parte de las masas con alta señal potenciadas en T2 son benignas, como por ejemplo, metaplasia apocrina, quiste, fibroadenoma mixoide, necrosis grasa o adenopatías. Aun así, los carcinomas mucinoso, necrótico y metaplásico pueden ser hiperintensos en T2.
También, esta secuencia permite caracterizar el edema perifocal o prepectoral, que mejora la clasificación de la lesión, más frecuentemente asociado a malignidad y es un signo de peor pronóstico en pacientes con cáncer conocido.
El informe en RM mamaria está estandarizado según las normas del BI-RADS, que debe incluir la indicación clínica, las secuencias realizadas, así como la cantidad y el tipo de contraste administrado. Los hallazgos deben ser descritos y categorizados según:
- Focos: áreas menores de 5 mm de realce, demasiado pequeño para ser más definitivo.
- Masas: lesiones ocupantes de espacio, de las que habrá que nombrar forma, márgenes y patrón de realce.
- Realces: zonas de realce sin que sea posible identificar una lesión bien delimitada.
De 2/3 a 3/4 de los cánceres se manifiestan como una masa de forma clásica (márgenes irregulares, realce en anillo o heterogéneo), incluyendo la mayor parte de los cánceres ductales invasivos, correspondiendo el resto a realces, que suelen presentar una distribución segmentaria y un realce en anillo, aunque estas características son menos específicas.
Como conclusión, el radiólogo da una puntuación a los hallazgos, de 0 a 6, que al contrario que en el caso de la próstata, no proporciona información sobre la probabilidad de malignidad, solo describe.
Se ha intentado mejorar con un algoritmo, incluido en el artículo y que resulta muy interesante, para la decisión que añade a los términos descriptivos del BI-RADS, así como la presencia del signo de la raíz o edema. El signo de la raíz es la extensión espiculada desde el margen de la lesión, cuya presencia aumenta la probabilidad de malignidad.
En resumen,
- Disminuyen el nivel de sospecha y pueden usarse para evitar la biopsia: realce tardío y lento, hiperseñal en T2…
- Aumentan el nivel de sospecha de malignidad: realce temprano y rápido, hiposeñal en T2, presencia de edema.
El estadiaje de mujeres con cáncer de mama se realiza mediante RM y es importante realizarla en los casos en los que el diagnóstico ha sido a una edad temprana, los que son tumores de intervalo, con receptores hormonales negativos o lo que aparecen en mamas densas, así como los casos de tumorectomía sin radioterapia posterior, por el alto riesgo de presentar cánceres invasivos en el periodo postoperatorio.
El beneficio de usar RM para evaluar del tamaño tumoral es mayor en los carcinomas lobulillares invasivos, así como la identificación de enfermedad contralateral a un carcinoma ya conocido, hasta en un 10% de pacientes. La detección de cáncer contralateral es una forma de screening de pacientes de alto riesgo, aunque no se asocie a ningún factor conocido. Los factores de alto riesgo incluyen varias mutaciones, historia familiar o factores de riesgo personales como la irradiación torácica antes de los 30 años u otro tipo de lesiones benignas como pueden ser hiperplasia ductal o lobulillar atípica.
Se está intentando desarrollar un protocolo abreviado de RM para acortar tiempos para poder explotar las ventajas de esta técnica de imagen, ya que es la más fiable para diferenciar fibrosis post-tratamiento de tumor residual.
También se utiliza la RM para evaluar la respuesta tumoral tras la administración de quimioterapia neoadyuvante en pacientes con tumores HER2 positivos, triple negativos o luminal B. La ausencia de realce en el lecho tumoral es el criterio más utilizado para hablar de respuesta completa, a pesar de que puede existir fibrosis inducida por la quimioterapia, inflamación o tejido de granulación que puede aparentar corresponder a tumor residual.
Aunque la evaluación del tamaño tumoral es menos fiable tras la neoadyuvancia, la presencia de realces en la RM preoperatoria es asociada con la supervivencia libre de enfermedad en pacientes en los que se haya utilizado cirugía oncoplástica.
La RM multiparamétrica ha tomado su lugar correspondiente en los últimos años en la valoración del cáncer de m
ama, ya que ayuda a optimizar la técnica quirúrgica, reducir las reintervenciones así como prevenir mastectomías innecesarias.
Valoración personal
Este artículo me parece muy interesante ya que consigue en sus líneas hacer un resumen, sencillo y comprensible para todos, sobre la utilidad de esta técnica de imagen en esta patología. Como ya he mencionado, me parece indispensable su lectura para todo residente.
Los resúmenes elaborados por los autores así como el recuerdo de la actualización del BI-RADS con términos descriptivos es muy adecuada.
Alejandra Maestro Durán-Carril
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, R3
cbseram.com 
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