Detección de la metástasis a distancia en el cáncer rectal: TC con contraste vs. RM de cuerpo entero

Artículo original: Yoon, J.H., Yu, M.H., Hur, B.Y. et al. Detection of distant metastases in rectal cancer: contrast-enhanced CT vs whole body MRI. Eur Radiol 31, 104–111 (2021)

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-020-07149-1 

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: diagnostic imaging, diffusion magnetic resonance imaging, magnetic resonance imaging, rectal neoplasm, tomography, spiral computed.

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), PET-TC (tomografía por emisión de positrones – tomografía computarizada), CIV (contraste yodado intravenoso), DWIBS (imágenes ponderadas en difusión con supresión de fondo), T2WI (imágenes ponderadas en T2), T1WI (imágenes ponderadas en T1), AJCC (American Joint Committee on Cancer), VPP (valor predictivo positivo), VPN (valor predictivo negativo)

Línea editorial del número

El número de enero de 2021 de la revista European Radiology consta de 61 artículos de gran variedad. Cabe destacar el gran número de artículos relacionados con la inteligencia artificial y la radiómica, hasta 13 publicaciones, y la disminución progresiva de artículos relacionados con la COVID-19, contando en esta ocasión con 4 artículos, uno de ellos sobre la cuantificación automática de la gravedad y progresión de la COVID-19 en la TC. Entre los artículos a remarcar de este volumen 31 hay un estudio prospectivo sobre el mapeo paramétrico con RM del bazo para la evaluación de la hipertensión portal, el uso de imágenes potenciadas en T2 como método sin contraste para evaluar la extensión de la zona de ablación con láser focal en la termoterapia del cáncer de próstata o un estudio sobre el volumen en difusión y el ADC para diferenciar adenopatías metastásicas de buena respuesta tras quimiorradioterapia en cáncer rectal localmente avanzado.

Motivos para la selección: 

La estadificación del cáncer de recto supone una importante carga de trabajo en las secciones de abdomen de todo el mundo debido a su alta frecuencia. A pesar de ello, su estadiaje ha sufrido pocas modificaciones en los últimos años debido a la alta rentabilidad de la TC con contraste. Por esta razón, me parece interesante la posibilidad de introducir nuevos cambios en el estadiaje estándar del cáncer de recto, utilizando para ello la RM de cuerpo entero.

Resumen del artículo:

El cáncer colorrectal es la tercera neoplasia maligna más frecuente a nivel mundial y un tercio de los cánceres colorrectales ocurren en el recto. En el cáncer de recto las guías recomiendan TC de tórax y abdominopélvico con contraste para la evaluación de la enfermedad a distancia y, además, RM de recto para la estadificación local. La evaluación de la categoría M es fundamental porque la metastasectomía mejora la supervivencia en algunos pacientes con metástasis hepáticas o pulmonares. Por ello, la PET-TC está recomendada en pacientes con sospecha de metástasis. Como resultado, no es infrecuente que los pacientes se sometan a múltiples exámenes en varias visitas al hospital que desaceleran el proceso diagnóstico de estadificación en pacientes con cáncer de recto recién diagnosticado.

El propósito de este estudio retrospectivo fue comparar el rendimiento diagnóstico para la evaluación de la categoría M entre la RM de cuerpo entero y el protocolo estándar con TC de tórax, abdomen y pelvis tras la administración de CIV, en pacientes que fueron diagnosticados inicialmente de cáncer de recto.

Los criterios de inclusión fueron: (1) diagnóstico inicial de cáncer de recto, (2) TC de tórax, abdomen y pelvis disponible en los 30 días anteriores o posteriores a la RM y (3) estándar de referencia disponible para la categoría M. La presencia de metástasis (estándar de referencia) se determinó cuando: (a) se confirmó histológicamente, (b) hipermetabolismo en la PET-TC o (c) lesiones con progresión o regresión en las imágenes de seguimiento. 

En relación con la adquisición de las imágenes:

  • Adquisición de RM. La RM rectal se realizó en una RM 3T con el siguiente protocolo: imágenes T2WI sagitales, coronales oblicuas y axiales oblicuas, imágenes axiales T1WI previas al contraste e imágenes en difusión. Tras la administración intravenosa de gadoterato de meglumina, se adquirieron imágenes T1WI en el plano axial de la pelvis. A continuación se realizó la RM de cuerpo entero, que consistió en imágenes T1WI y DWIBS con contraste. Tras 150 segundos después de la administración de contraste se obtuvieron imágenes T1WI axiales abdominopélvicas y coronales del tórax, abdomen y pelvis. Finalmente, se obtuvieron imágenes DWIBS con dos valores b (0, 1000 s/mm2) en el plano coronal. El tiempo total de exploración fue de 6 min 12 segundos.
  • Adquisición de TC. Las TC de tórax, abdomen y pelvis se realizaron 60 segundos después de la administración de CIV en escáneres de 16-128 canales.

Para el análisis de imagen tres radiólogos abdominales con 8-9 años de experiencia en RM rectal revisaron de forma independiente las imágenes de todos los pacientes. Las lecturas de lal TC y la RM de cuerpo entero se realizaron con un intervalo de 6 meses, evitando así cualquier sesgo de recuerdo. Todos los revisores revisaron toda la información clínica, aparte del hecho de que todos los pacientes fueron diagnosticados recientemente de cáncer de recto. Se registraron todas las lesiones, tanto metastásicas como no metastásicas, y se informó de su tamaño, ubicación y categoría M. Ésta última  se determinó como M0 y M1, siguiendo las directrices de la 8ª edición de la clasificación AJCC-TNM, y Mx (indeterminada). La categoría M de la TC y de la RM fue determinada mediante el consenso de al menos dos revisores. Si los tres radiólogos informaron una categoría M diferente, entonces se determinó como Mx. Además de la enfermedad a distancia, los revisores evaluaron el estadio local mediante RM rectal de forma independiente y se estableció el estadio local por consenso de al menos dos radiólogos. En el caso de una evaluación discordante en la estadificación local, un cuarto radiólogo con 23 años de experiencia revisó las imágenes y tomó la decisión final.

Finalmente se incluyeron 139 pacientes y el intervalo medio entre la RM de cuerpo entero y la TC fue de 1 día (rango 0-23). Según la RM rectal, la estadificación local fue la siguiente: estadio cI (n=12), estadio cII (n=14) y estadio cIII (n=113). Se encontraron metástasis en el 15,1% de los pacientes (21/139), en 18 pacientes con estadio M1a y 3 con estadio M1b.

El estudio mostró que la RM de cuerpo entero tenía mayor especificidad (96,6%) y VPP (80%) que la TC (85,6% de especificidad, 48,5% VPP) para detectar metástasis en pacientes con cáncer de recto recién diagnosticado, sin diferencias significativas en sensibilidad (76,2% en ambos, p> 0,99) y VPN  (95,3% en TC frente al 95,8% en la RM, p = 0,77). Esta mayor especificidad de la RM de cuerpo entero podría reducir la necesidad de más estudios para establecer la categoría M y , además, la RM pélvica ha sido ampliamente aceptada como estudio de imagen estándar para la estadificación local del cáncer de recto. Por lo tanto, una combinación de RM rectal y RM de cuerpo entero podría proporcionar la estadificación local y la categorización M simultáneamente, pudiendo suponer una alternativa a la TC con contraste en el estudio de estadificación en pacientes con cáncer de recto recién diagnosticado.

La mayor especificidad y VPP de la RM de cuerpo entero para las metástasis podría explicarse con los altos falsos positivos en la TC (la mayoría en el hígado y el pulmón, 85,7%) y el beneficio de la RM para la caracterización de lesiones hepáticas sólidas frente a no sólidas. El protocolo de la RM de cuerpo entero incluyó imágenes en difusión, que es útil para diferenciar los tumores malignos de los benignos y mejorar la detección de metástasis pequeñas en comparación con la TC. Esta podría ser la razón por la que hubo menos falsos positivos en la RM en comparación con la TC. Entre los falsos positivos un paciente con una lesión hepática falsamente positiva en ambos exámenes fue diagnosticado quirúrgicamente como carcinoma hepatocelular sincrónico.

Es de destacar que los revisores mostraron un acuerdo interobservador moderado tanto en la TC (ICC=0,62) como en la RM (ICC=0,62). En la TC la causa más común de desacuerdo fueron las lesiones hepáticas, seguido de las adenopatías y las lesiones pulmonares. En la RM, la lesión pulmonar fue la causa más común de desacuerdo, seguida por las hepáticas y las adenopatías. Aunque existen factores variables que afectan la concordancia entre observadores, se puede sugerir con cautela que una combinación de imágenes T1WI y en difusión poscontraste es útil para la caracterización de la lesión en el abdomen, lo que resulta en un menor número de casos de desacuerdo en general. La concordancia entre observadores para las categorías T y N fue de 0,82 y 0,72 respectivamente.

Con respecto a los nódulos pulmonares, la TC identificó 8 falsos positivos y un falso negativo, mientras que la RM mostró 3 falsos negativos, lo cual no sorprende debido a que los nódulos pulmonares pequeños a menudo son invisibles en la RM. Sin embargo, la categoría M con RM de cuerpo entero no se vio afectada significativamente, lo que puede explicarse porque, primero, el número de pacientes con metástasis pulmonar única fue pequeño (3,6%) y, en segundo lugar, categorizar pequeños nódulos en la TC supone igualmente un desafío. No obstante, la TC de tórax puede servir como imagen de referencia para los nódulos pulmonares pequeños y la RM puede necesitar incorporar secuencias específicas para visualizar nódulos pulmonares pequeños.

Aunque la RM se podría emplear para determinar la categoría M en el cáncer de recto, todavía no es la modalidad de estudio de estadificación inicial preferida debido a un tiempo de adquisición más largo que la TC. De hecho, el largo tiempo de adquisición puede afectar la calidad de la imagen de RM, el cumplimiento de los pacientes y, en última instancia, el coste. Por ello se utilizaron diferentes estrategias para reducir el tiempo de escaneo. En primer lugar, limitar la cobertura de la exploración desde el tórax hasta la pelvis, excluyendo el cerebro, basándose en el hecho de que la metástasis cerebral solitaria es rara en el cáncer de recto. En segundo lugar, el protocolo de la RM consistió solo en imágenes T1WI y DWIBS con contraste (en adquisición coronal). Como resultado, el tiempo de exploración fue de aproximadamente 10 min, además de la RM rectal.

En conclusión, la RM mostró una mayor especificidad y VPP en comparación con la TC de contraste al reducir los resultados positivos falsos en el cáncer de recto recién diagnosticado.

Valoración personal:

Es un artículo de fácil lectura y comprensible, incluso para aquellas personas que aún no tengan grandes conocimientos sobre la RM. El estudio realizado es innovador y supone un primer paso en lo que podría ser un cambio en la forma en la que se realiza la estadificación del cáncer de recto actualmente. 

No obstante el estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, es un estudio retrospectivo con un inevitable sesgo de selección. En segundo lugar, el estándar de referencia para la categoría M es un algoritmo compuesto de histología, captación en PET-TC y seguimiento, aunque esto es consistente con la práctica clínica actual. Por último, no se analizó con profundidad la capacidad diagnóstica de las dos modalidades según el órgano afectado, si bien, esto no era el objetivo del estudio. 

Sara Gómez Peña

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R2

sagompe@gmail.com

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Publicado en European Radiology

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