Imágenes PET y SPECT de imitadores de neoplasias cerebrales

Artículo original: Gray BR, Agarwal A, Tann M, Koontz NA. PET and SPECT Imaging of Brain Neoplasia Mimics. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI. 2020; 41 (6): 541-550

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2020.08.008 

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), PET (tomografía por emisión de positrones), SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único), SNC (sistema nervioso central), FDG (F-fluoro-2-desoxiglucosa), 201Tl (talio-201), rCBV (volumen sanguíneo relativo), 67Ga (galio 67), HMPAO (hexametil propilen-amino-oxima), 99mTc (tecnecio-99m), 18F-FDOPA (3,4-dihidroxi-6-(18F)-fluoro-L-fenilalanina), NMDA (ácido N-metil-D-aspártico), AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-isoxazolpropiónico), GABA (ácido γ-aminobutírico).

Línea editorial del número:

La revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI se trata de una publicación bimensual centrada en revisar patologías de gran relevancia en la práctica clínica, mediante su diagnóstico con ecografía, TC y RM. El número del mes de diciembre es una colección de seis artículos que se centran en la PET y la SPECT de imágenes del SNC. Combina el conjunto de conocimientos y habilidades de neurorradiólogos y medicina nuclear e imágenes moleculares en diferentes artículos de alta calidad que abarcan la amplitud del contexto histórico, las aplicaciones actuales y las direcciones futuras de las imágenes PET y SPECT del cerebro en diferentes procesos patológicos como la epilepsia, tumores y enfermedades neurodegenerativas.

Motivos para la selección: 

Con la amplia disponibilidad de PET y SPECT y la creciente utilización de los sistemas híbridos SPECT/CT y PET/MRI, como radiólogos debemos tener conocimiento de estas pruebas de imagen, ya que, en algunos departamentos se colabora con en Servicio de Medicina Nuclear en la interpretación de las imágenes. Además, muchas de estas técnicas nos pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial de algunas lesiones y debemos saber en qué casos las debemos recomendar. Este artículo recoge un resumen del comportamiento en el PET y SPECT de diferentes patologías que afectan al SNC, haciendo así un breve pero completo repaso.

Resumen:

Cuando encontramos una lesión ocupante de espacio en un estudio de neuroimagen, entre los diagnósticos diferenciales pensamos en neoplasias del SNC, procesos infecciosos, inflamatorios o incluso cambios postratamiento. Ya que en muchas ocasiones pueden tener una apariencia radiológica similar, es importante tener en cuenta el contexto clínico del paciente y conocer que los estudios de medicina nuclear, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), pueden ayudarnos con el diagnóstico diferencial.

1.   Diferenciación de infección y malignidad.

En las infecciones del SNC, las técnicas de medicina nuclear han sido de mayor utilidad en pacientes inmunocomprometidos, ya que corren un mayor riesgo de desarrollar linfoma primario del SNC y toxoplasmosis cerebral, siendo dos enfermedades completamente diferentes, pero que pueden tener hallazgos similares en la TC y RM. 

Dada la multiplicidad, el patrón de realce en anillo, la sintomatología superpuesta y la alta incidencia dentro de los pacientes con SIDA, la toxoplasmosis cerebral y el linfoma del SNC pueden ser muy difíciles de distinguir tanto clínicamente como en imágenes convencionales.  Por ello, las imágenes con técnicas de medicina nuclear pueden resultar útiles. Se han utilizado tanto talio-201 (201 Tl) SPECT cerebral como la PET F-fluoro-2-desoxiglucosa (FDG) para distinguir la neurotoxoplasmosis del linfoma del SNC.

El parénquima cerebral normal y los procesos de enfermedad no neoplásica, incluida la toxoplasmosis, en general, no absorben cantidades significativas de 201TI, aunque se están describiendo casos en la literatura que si lo hacen. Por el contrario, en las neoplasias del SNC mayores de 2 cm, y con menor sensibilidad en las de menor tamaño, aumenta la absorción 201TI. Para intentar diferenciar estas dos entidades, puede ser útil realizar estudios cuantitativos, donde los niveles más altos de absorción corresponden con neoplasias.

Mediante 18F-FDG PET existe un hipermetabolismo mostrado por el linfoma del SNC, mientras que las lesiones de toxoplasmosis son típicamente hipometabólicas. Una limitación importante de F-FDG, es que el parénquima cerebral normal, en concreto la sustancia gris, demuestra una alta absorción en estudios con PET, que puede enmascarar o limitar la detectabilidad de las lesiones del SNC. 

2. Diferenciación entre inflamación y malignidad.

2.1. Enfermedad desmielinizante: aunque en raras ocasiones, los pacientes con esclerosis múltiple pueden presentar lesiones desmielinizantes grandes (>2 cm), tumefactas, solitarias, con edema y efecto de masa asociados, planteando así un diagnóstico diferencial entre muchas neoplasias. A la hora de discernir entre una lesión desmielinizante tumefacta y una neoplasia del SNC, hallazgos como menor edema y efecto de masa de lo esperado para el tamaño de la lesión, realce en anillo incompleto, periodos de mejoría clínica y por imagen o incluso la resolución después del tratamiento con corticoesteroides y valores de rCBV más bajos en la perfusión de RM, sugieren que estemos ante una lesión desmielinizante.  

Las neoplasias del SNC de alto grado suelen demostrar una acumulación significativa de 201 TI y 18 F-FDG en imágenes SPECT y PET, respectivamente, en comparación con las neoplasias de grado inferior y los procesos no neoplásicos. Las lesiones de la enfermedad desmielinizante tumefacta en general son hipometabólicas en 18 F-FDG PET, pero se han documentado casos de mayor absorción de 18 F-FDG, imitando así neoplasias de alto grado. 

2.2. Neurosarcoidosis: cuando la sarcoidosis afecta al SNC, tiene manifestaciones por imagen variadas. Si bien, la afectación leptomeníngea es más común, la neurosarcoidosis también puede presentarse con lesiones parenquimatosas, que pueden coalescer para formar lesiones tumefactas en forma de masa. Cuando esto ocurre en ausencia de una enfermedad sistémica conocida, puede representar un desafío para los radiólogos.

La gammagrafía con galio 67 (67Ga) ha sido el principal estudio de imágenes de medicina nuclear en el diagnóstico y manejo de la sarcoidosis. Con la sarcoidosis activa, el 67Ga se acumula en los sitios con afectación de la enfermedad, incluyendo comúnmente los pulmones, el corazón y los ganglios linfáticos intratorácicos. Pero, es poco probable que las exploraciones de 67Ga muestren absorción intracraneal en pacientes con neurosarcoidosis. A menudo, las lesiones por neurosarcoidosis son hipermetabólicas en 18F-FDG PET-TC, imitando neoplasias de alto grado, pero no siempre es así, pudiendo ser hipometabólicas respecto a la captación basal del parénquima cerebral y producir un falso negativo. Al igual que las exploraciones de 67Ga, los estudios de PET-TC F-FDG pueden resultar útiles, ya que las imágenes de todo el cuerpo pueden identificar sitios adicionales de la enfermedad típicas de la sarcoidosis sistémica. 

2.3. Enfermedad neuro-Behcet: en algunas ocasiones puede manifestarse como una lesión grande, solitaria, con edema, efecto de masa y realce. Aunque aún no se ha definido el papel de la medicina nuclear en esta entidad, los pacientes con neuro-Behcet sometidos a 99m Tc- HMPAO SPECT, han demostrado que existen anomalías en el flujo sanguíneo cerebral, con áreas anormales de hipoperfusión que pueden involucrar a los ganglios basales, el tálamo y la corteza. Estudios adicionales que utilizan FDG PET han demostrado hallazgos similares. 

2.4. Encefalitis autoinmune: los hallazgos típicos son hiperintensidad T2 FLAIR que afecta al sistema límbico, pudiendo simular una masa. También se han descrito las anomalías correspondientes en las imágenes de medicina nuclear en pacientes con encefalitis autoinmune, que son muy variables y pueden depender de los anticuerpos implicados, por ejemplo, los pacientes con anticuerpos del receptor NMDA pueden manifestar hipermetabolismo frontotemporal e hipometabolismo occipital en el PET FDG e hiper/hipoperfusión variable en la SPECT, mientras que los pacientes con anticuerpos con receptores AMPA o GABA pueden manifestar hipermetabolismo temporal mesial e hipocampal e hipometabolismo cortical difuso o multifocal en el FDG PET. 

3. Diferenciación de los cambios de postradiación de la malignidad: Cuando los hallazgos por imagen son inciertos o si hay características clínicas confusas, el PET o el SPECT pueden ofrecer información adicional sobre la etiología de estas áreas con las diferencias en el metabolismo de la glucosa (18F-FDG PET) o la absorción de aminoácidos (por ejemplo, 18F-FDOPA).

Valoración personal:

Como puntos positivos me ha parecido un artículo completo que revisa las principales patologías que nos pueden ofrecer dudas en la práctica diaria, dando las pinceladas suficientes para poder comprender los hallazgos de las diferentes pruebas de imagen de medicina nuclear, aportando los conocimientos necesarios, pero sin ser demasiado técnico. Como punto negativo en general, los artículos de la revista, tratan todos ellos de técnicas de medicina nuclear, lo que puede hacer que sea un número poco atractivo para los radiólogos.

 Sofía Joral del Hoyo

Hospital Clínico Universitario de Valladolid, R4

sofiajoral@hotmail.com 

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Publicado en Seminars in Ultrasound CT and MR

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