Importancia del volumen extracelular del bazo como biomarcador predictivo de varices esófago-gástricas de alto riesgo en pacientes hepatópatas

Artículo Original: Tani T, Sato K, Sakamoto K et al. Importance of extracellular volume fraction of the spleen as a predictive biomarker for high-risk esophago-gastric varices in patients with chronic liver diseases: A preliminary report. Eur J Radiol. 2021;143:109924.

DOI: 10.1016/j.ejrad.2021.109924

Sociedad: N/A

Palabras clave: chronic liver disease, CT prediction, extracellular volume fraction, high-risk esophago-gastric varices, spleen.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: EDA (endoscopia digestiva alta),TC (tomografía computarizada), VARS (varices de alto riesgo de sangrado), VEC (volumen extracelular), VEG (varices esofago-gástricas), VNARS (varices de no alto riesgo de sangrado), VPN (valor predictivo negativo).

Línea editorial del número: European Journal of Radiology es una revista internacional cuyo objetivo es comunicar información sobre aspectos tecnológicos de la radiología en formato de artículos de investigación originales. 

El número de octubre se divide en las secciones de cartas al editor, inteligencia artificial, imagen cardiovascular, imagen gastrointestinal, imagen genitourinaria, cabeza y cuello, radiología intervencionista, musculoesquelético, neurorradiología, pediatría, docencia, imagen de la mujer o de la mama y por último una sección especial en imagen molecular y nuevas fronteras en radiología. Destaca una carta al editor que consiste en una reflexión acerca del Streetlight focus”, refiriéndose a que podemos tender a pensar que hay un aumento en la prevalencia de ciertas entidades cuando la realidad es que antes estaban infradiagnosticadas. Finalmente, llama la atención que muchos de los artículos en este número se centran en el uso de la radiología en la predicción ya sea del estadiaje del hepatocarcinoma previo a la cirugía, del pronóstico de los pacientes de UCI según su ratio de densidad espleno-aórtica o del riesgo de sangrado de las varices esofágicas en pacientes con hepatopatía crónica según el volumen extracelular de su bazo.

Motivos para la selección: Resulta muy interesante la tendencia que tiene la especialidad de radiología a ir un paso más allá del diagnóstico y el poder reconocer a una pequeña cantidad de pacientes que presentan un riesgo concreto es un ejemplo. En este número había otros artículos que se basaban en esta aplicación de la radiología y finalmente me decanté por éste por estar enfocado en las varices esófago-gástricas que son una complicación letal de la hepatopatía crónica.

Resumen:

Las VEG son una complicación que se da en los pacientes con hepatopatía crónica potencialmente letal. Debido a que no sería práctico realizar una endoscopia a todos los pacientes con hepatopatía crónica, la indicación de realizarla se determina en función de los hallazgos en las analíticas sanguíneas o de las pruebas de imagen. Para predecir este sangrado que puede ser letal se considera útil la elastografía ya sea mediante ultrasonidos o por resonancia magnética. También se considera prometedora, como herramienta predictora, el cálculo del VEC en TC con administración de contraste. Dado que los pacientes con hepatopatía crónica frecuentemente se controlan con TC para descartar la posibilidad de hepatocarcinoma, sería muy beneficioso poder predecir las VEG de alto riesgo mediante ese mismo estudio. Recientemente se ha propuesto generar un mapa de VEC mediante la sustracción de imágenes no realzadas de la fase de lavado y utilizando un algoritmo de corrección anatómica.

Se incluyó, de forma retrospectiva, pacientes a los que se les había realizado un TC de control entre julio de 2014 y diciembre de 2018 y que además habían sido sometidos a una EDA o aquellos a los que se les realizó un tratamiento por sangrado de VEG en los tres meses posteriores al TC.

Se excluyó a aquellos pacientes con historia de esplenectomía o tratamiento de VEG previo al TC y aquellos a los que se les hubiese realizado cualquier intervención abdominal entre el TC y la EDA o tratamiento por sangrado.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos: VARS y VNARS. En el primer grupo fueron incluidos aquellos pacientes en los que se hallaron varices de alto riesgo en EDA y aquellos que fueron sometidos a tratamiento de varices sangrantes.

Las TC en fase portal fueron revisadas por dos de los autores que evaluaron la visualización directa de estructuras vasculares en la mucosa esofagogástrica y el diámetro máximo esplénico. Finalmente se realizó un mapa de VEC del lóbulo hepático derecho a nivel de la porta, la media del VEC de la cabeza, el cuerpo y la cola pancreática y del bazo. Todos los factores clínico-radiológicos, incluyendo el VEC de los órganos mencionados previamente, el volumen esplénico y la visualización directa de las VEG en la fase portal fueron comparados entre los dos grupos (VARS y VNARS).

Finalmente hubo 70 pacientes que reunían los criterios establecidos. En el momento de la TC ninguno de estos pacientes presentaba sintomatología relacionada con las VEG. De estos, 8 pacientes fueron incluidos en el grupo de VARS por los criterios previamente expuestos.

Primero se realizó un análisis univariable para encontrar los factores que mostrasen diferencias entre los dos grupos y éstos resultaron ser: volumen esplénico, VEC hepático, VEC esplénico y la visualización directa de estructuras vasculares en la mucosa esófago-gástrica. Se realizó un análisis de regresión múltiple de estos cuatro factores, revelando que la visualización directa de estructuras vasculares en la mucosa esófago-gástrica, el VEC esplénico y el volumen esplénico eran indicadores independientes de VARS. Finalmente, solo la visualización directa de estructuras vasculares en la mucosa esófago-gástrica y el VEC esplénico fueron los factores que se utilizaron para este modelo. Por tanto, se clasificaron a 17 de 70 pacientes en el grupo VARS, obteniendo una sensibilidad del 100%, especificidad del 85.5 %, VPP del 47.1% y VPN del 100%.

Según estos datos preliminares, se pueden predecir las VARS utilizando los TC de control de pacientes con hepatopatía crónica sin costes, tiempo ni radiación añadida.

La visualización directa de estructuras vasculares en la mucosa esófago-gástrica fue el indicador más fuerte de VARS, sin embargo, también se visualizaron estructuras vasculares de no alto riesgo de sangrado, por lo que actualmente es difícil distinguir en un TC si las estructuras vasculares que están siendo visualizadas son de alto riesgo o no lo son. Pero en este modelo se logró reducir a 17 candidatos al grupo de VARS gracias al VEC esplénico mayor a 35,8% (los pacientes con estructuras vasculares directamente visualizadas fueron 25).

Es decir, solo se consideraron pacientes con VARS a aquellos con estructuras vasculares en la mucosa esófago-gástrica directamente visualizadas y que además presentaban un VEC esplénico mayor a 35,8%.

Un punto muy relevante, es que con este modelo se logró una sensibilidad del 100%. Dado que las VEG sangrantes tienen en muchas ocasiones un desenlace fatal, es muy importante que todos los pacientes que tengan un mínimo riesgo de sangrado sean detectados. Estos resultados podrían significar la reducción en la necesidad de realizar EDA a ciertos pacientes (en este caso a aquellos con visualización directa de estructuras vasculares en la mucosa esófago-gástrica y VEC esplénico mayor al 35,8%.

Tanto en VEC del bazo como del hígado se relacionasen con VARS en el análisis univariable sugieren que podría haber una correlación positiva entre ambos VEC, es decir, el VEC esplénico podría incrementar significativamente cuando una hepatopatía crónica progresa a cirrosis. La razón por la que en el análisis multivariable sólo fue significativo en VEC esplénico y no el hepático podría estar atribuido a que el bazo se encuentra anatómicamente hablando muy próximo a las VEG, por lo que el cuadro congestivo ocasionado alrededor de las VEG se vería más reflejado en el VEC esplénico que en el VEC hepático.

Destacan como limitaciones la falta de un protocolo estándar con fase de equilibrio a los 240 segundos, el pequeño tamaño muestral, especialmente del grupo de VARS, la naturaleza retrospectiva del estudio y el hecho que la la visualización directa de estructuras vasculares en la mucosa esófago-gástrica se limitase a la presencia o ausencia, sin realizar subclasificaciones en diferentes grados.

Conclusión

Las VARS podrían predecirse usando la visualización directa de estructuras vasculares en la mucosa esófago-gástrica en el TC, VEC esplénico y volumen esplénico, que son datos que se pueden obtener de un TC de control de pacientes con hepatopatía crónica, sin necesidad de costes, tiempo ni radiación añadida. La alta sensibilidad y VPN que muestra este estudio preliminar podría suponer una reducción del número de pacientes que necesitasen someterse a una EDA en este grupo.

Valoración personal:

Se trata de un trabajo muy completo y con resultados prometedores. Su pequeño tamaño muestral limita mucho el valor de los resultados, no obstante, su conclusión abre un campo de investigación muy prometedor y que podría llegar a tener mucho valor en una enfermedad prevalente como lo es la hepatopatía crónica, reduciendo costes e incluso evitando técnicas invasivas como la EDA.  Además del tema tan interesante que propone, me ha parecido un trabajo que describe detalladamente los pasos que han seguido para llegar a sus conclusiones, fácil de leer y con un pequeño apartado en la discusión destinado a correlacionar los hallazgos con la fisiopatología de la enfermedad. Los únicos dos aspectos negativos que he encontrado han sido que no explique de forma detallada cómo se obtiene el mapa de VEC y que profundizan mucho en la estadística utilizada que, aunque entiendo que es necesario, hacen que la lectura sea menos fluida. 

Sara Roig Sánchez

Hospital Clínico Universitario de Valencia, R1

sararoigsan@gmail.com

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Publicado en European Journal of Radiology

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