Precisión diagnóstica de la resonancia magnética para el estudio de pacientes con telorrea sospechosa con mamografía y ultrasonido negativos: estudio prospectivo

Artículo original:Boisserie-Lacroix M, Doutriaux-Dumoulin I, Chopier J. et al. Diagnostic accuracy of breast MRI for patients with suspicious nipple discharge and negative mammography and ultrasound: a prospective study. Eur Radiol. 2021; 31: 7783–91.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-021-07790-4

Sociedad: European Society of Radiology @ESR_Journals).

Palabras clave: Breast neoplasm, magnetic resonance imaging, nipple discharge, papilloma.

Abreviatura y acrónimos utilizados: ACR (American College of Radiology), BAV (biopsia asistida por vacío), CMVc (citomegalovirus congénito), DCI (Ductal carcinoma in situ), IDC (Invasive ductal carcinoma), NME (Non-mass enhancement), NPV (Negative predictive value), PPV (Positive predictive value), RM (Resonancia magnética).

Línea editorial del número: European Radiology es una revista de carácter mensual asociada a la European Society of Radiology.En este mes de octubre se ha publicado la 10ª edición del volumen 31 donde se incluyen 84 publicaciones, algunas de acceso libre, sobre las distintas ramas de la radiología. Entre los artículos publicados este mes destaca uno titulado: Brain MRI findings in newborns with congenital cytomegalovirus infection: results from a large cohort study, donde se analizan las lesiones cerebrales asociadas al CMVc, siendo las alteraciones en la sustancia blanca las más frecuentes. Como curiosidad, en más del 30% de los recién nacidos asintomáticos se detectaron alteraciones en la RM cerebral y por eso concluyen recomendando su realización en todos los recién nacidos con CMVc.

A diagnostic model for differentiating tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on computed tomography images tiene como objetivo desarrollar un modelo diagnóstico basado en las imágenes de la TC que puede diferenciar la espondilitis tuberculosa de la piógena.El modelo tiene en cuenta seis signos predictores: el grosor de la cortical que rodea la vértebra, ubicación longitudinal, morfología de las lesiones erosivas en axial, morfología de la vértebra residual, deformidad cifótica y vértebras superpuestas.

Motivos para la selección: El cáncer de mama es el tumor más frecuente en mujeres y, ya que es un problema que afecta a un alto porcentaje de la población, me pareció interesante revisar bibliografía referente a nuevas técnicas diagnósticas que nos competen directamente a los radiólogos. Este estudio, realizado en pacientes con secreción unilateral, propone la RM como técnica alta precisión para la distinción de lesiones quirúrgicas y de aquellas de no tocar, lo que reduciría las biopsias de patología benigna sin disminuir las biopsias con resultado positivo para malignidad.

Resumen:

El propósito del estudio recogido en este artículo es evaluar la precisión diagnóstica de la RM para la detección de lesiones subyacentes en pacientes con telorrea “de sospecha” con una mamografía y ecografía normales.

La incidencia de esta secreción oscila entre el 3 y el 10% de las mujeres. Se considera sospechosa cuando es clara-anaranjada, sanguinolenta (telorragia), unilateral, espontánea y/o persistente y estos casos requieren descartar una causa subyacente. La causa más frecuente es el papiloma, sin embargo, en el 5-21% de los casos la secreción es secundaria a una lesión maligna.

La indicación ante este hallazgo es realizar una mamografía y una ecografía, con un rendimiento limitado para la detección de lesiones intraductales. Como alternativa, durante mucho tiempo se utilizó la galactografía cuando estas eran negativas, pero es una técnica compleja de realizar y un ductograma normal no excluye lesión subyacente. A principios de los 2000 algunos autores comienzan a investigar el potencial de la RM en estos pacientes, proponiéndola como una alternativa a la galactografía según varias guías.

Se trata de un estudio de tipo prospectivo y multicéntrico en el que participaron finalmente un total de 102 mujeres de entre 27,5 a 87,5 años reclutadas entre septiembre de 2013 y mayo del 2019. Los criterios de inclusión fueron: mujeres mayores de 18 años con secreción unilateral persistente del pezón serosa o sanguinolenta por un solo poro y con estudios de mamografía y/o ecografías sin hallazgos patológicos.

La exploración con RM además de las secuencias de rutina (secuencias en plano axial T2 GRE y T1 GRE 3D pre y post contraste) incluyó una ductografía, una secuencia 3D y ponderada en T2 con saturación grasa. Se consideró negativa la ausencia de realce (BI-RADS 1 o 2) y positivo en caso de realce anormal categorizado como BI-RADS 3, 4, y 5. En los casos positivos, se realizó una ecografía second-look junto con una proyección magnificada de mamografía. Todos los hallazgos anormales se sometieron a biopsia y se marcaron con coil, comprobando la correlación con RM. En el caso de no encontrar anomalías en la exploración second-look, se sometió a las pacientes a una BAV guiada por RM o bien a una escisión quirúrgica (todas con previa biopsia del pezón).

Tras el examen anatomopatológico, se consideró positivo las lesiones candidatas a escisión quirúrgica (lesión papilar con o sin atipia, adenomatosis del pezón y carcinoma). Por el contrario, se consideró negativo aquellas lesiones no extirpables o con resultado histológico de normalidad.

En cuanto a los resultados obtenidos en la RM, en 48 pacientes los hallazgos fueron BIRADS 1/2; de estos, 6 se sometieron a cirugía resultando ser 4 de las lesiones no quirúrgicas (enfermedad fibroquística y ectasia ductal) y 2 papilomas. Con las otras 42 se decidió hacer seguimiento y en todos los casos la secreción se resolvió espontáneamente el primer año.

En el 53% de los casos (54 mujeres) las secuencias con contraste mostraron realce anormal ipsilateral a la secreción, categorizados como BI-RADS 3 (14 casos), BI-RADS 4 (37 casos) o BI-RADS 5 (3 casos). De estos, 11 fueron masas, uno un foco aislado (<5mm) cerca del pezón y el resto (42) realce no masa. Solo se demostró dilatación ductal en 2 exámenes. En este grupo los hallazgos anatomopatológicos mostraron 46 lesiones quirúrgicas (31 papilomas, 5 papilomas con atipia, 2 casos de adenomatosis, 5 DCIS y 3 carcinomas ductales invasivos) y tan solo 8 lesiones que no requirieron escisión (5 casos de ectasias ductales y 3 de enfermedad fibroquística).

Con estos datos se calculó el rendimiento de la RM para la detección de lesiones malignas y lesiones susceptibles de escisión: sensibilidad (100%, 96%), especificidad (51%, 85%), VPN (100%, 96%) y VPP (15%, 85%) respectivamente. Resultados concordantes con estudios recientes.

Así, el estudio concluye a favor del uso de la RM para la detección de lesiones quirúrgicas dada la excelente sensibilidad y VPN. El seguimiento clínico y radiológico en pacientes con RM negativa disminuiría la morbilidad de estos pacientes al evitar en muchos casos la piramidectomía.

Valoración personal:

Se trata de un artículo muy interesante que propone el desarrollo de una pauta estandarizada basada en el uso de la RM en aquellas mujeres con secreción unilateral de pezón, para quienes hay muy poca evidencia hasta el momento. El impacto de estandarizar el manejo de este grupo de pacientes se vería reflejado tanto en la atención, diagnóstico y tratamiento del paciente como a nivel socioeconómico, reduciendo la morbilidad y los costos asociados. El artículo aporta imágenes suficientes y esclarecedoras, así como, tablas que facilita la comprensión de lectura.

En cuanto a limitaciones, el tamaño de la muestra es suficiente para un primer estudio pero escaso si el objetivo es extrapolar; también resulta objeto de debate el manejo de la telorragia persistente (y con RM normal) que continúa sin resolver, como refieren los autores. Más allá de esto, no tengo objeciones personales, me parece un buen artículo, comprensible y conciso. 

Isabel Ríos Gómez

Hospital Universitario 12 de Octubre, R4

Isarios93@gmail.com

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Publicado en European Radiology

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