Artículo original: Fowler KJ, Burgoyne A, Fraum TJ, Hosseini M, Ichikawa S, Kim S, Kitao A, Lee JM, Paradis V, Taouli B, Theise ND, Vilgrain V, Wang J, Sirlin CB, Chernyak V. Pathologic, Molecular, and Prognostic Radiologic Features of Hepatocellular Carcinoma. RadioGraphics. 2021; 41(6):1611–1631.
Sociedad: Radiological Society of North America (@rsna)
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2021210009
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CHC (carcinoma hepatocelular), LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), RM (resonancia magnética), hiperrealce de la fase arterial (HRFA), ADC (Apparent Diffusion Coefficient).
Línea editorial del número: Radiographics es una revista de publicación bimestral, perteneciente a la Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA). Este volumen 41 consta de múltiples artículos, destacando un monográfico dedicado a las diferentes técnicas de imagen, resaltando tanto los avances del último siglo como las técnicas futuras. Me han resultado interesantes los artículos referentes a la revisión de los tumores mucinosos hepato-biliares, que se ha revisado en el número previo de nuestra revista, así como otro artículo sobre los sangrados gastrointestinales, con imágenes muy ilustrativas. El artículo de masas pélvicas en varones viene acompañado de una presentación muy didáctica.
Motivos para la selección: El hepatocarcinoma es uno de los tumores más frecuentes, y tanto su diagnóstico como su manejo, ocupan gran parte de la actividad asistencial diaria. Se trata de un tema de alta complejidad, manejado por equipos multidisciplinares. Debido a la variabilidad de presentación del CHC, con implicaciones en su pronóstico y tratamiento, me parecía adecuado revisar el artículo para profundizar en la patología y características moleculares de los CHC y su expresión en imagen, identificando, en lo posible, un fenotipo radiológico-patológico-molecular que puede mejorar el manejo de los pacientes.
Resumen:
El CHC presenta una amplia variabilidad biológica. Los sistemas de diagnóstico actuales y algoritmos de gestión vinculados proporcionan recomendaciones generales, no incorporan todos los datos de pronóstico disponibles, moleculares, patológicos y de imagen.
Sistema LI-RADS
El diagnóstico utilizando el sistema LI-RADS se realiza combinando el tamaño, HRFA, lavado no periférico y la presencia de cápsula. Lesiones mayores de 10 mm con combinaciones de estas características, pueden clasificarse como LR-5 y diagnosticarse como CHC con una certeza casi perfecta. LI-RADS también define las características de LR-M, para el diagnóstico de malignidad en lesiones que carecen de características clásicas de CHC.
Este sistema no incluye características exclusivamente relacionadas con el pronóstico y la estratificación del riesgo. Imágenes características como la hipointensidad peritumoral en la fase hepatobiliar, los márgenes tumorales irregulares, multifocalidad, invasión de los ductos biliares, y otros, han mostrado potencial como predictores de resultados clínicos, y varias de estas características de imagen están asociadas con la diferenciación de grados histológicos, invasión microvascular y alteraciones moleculares, que a su vez están asociados con la agresividad biológica.
Cambios histológicos y correlación con imagen
- Neoangiogénesis. RFA y pérdida de la visualización de las triadas portales que se traduce en lavado durante las fases post-arteriales.
- Aumento de densidad y diferenciación celular: restricción de la difusión.
- Alteración de la función celular transportadora, expresión disminuida de la proteína transportadora de aniones orgánicos 1B3 (OATP1B3): se traduce en hipointensidad en las fases hepatobilares.
En la hepatocarcinogénesis, estos cambios se manifiestan en cirrosis y nódulos displásicos.
Cirrosis y nódulos displásicos
La lesión crónica incita a un proceso regenerativo que da lugar a nódulos no neoplásicos formados por hepatocitos, que se denominan nódulos regenerativos, los cuales son benignos y similares al hígado de fondo en la evaluación tanto patológica como radiológica.
Cuando la lesión continúa, los nódulos regenerativos sufren alteraciones moleculares, transformándose en nódulos displásicos, que pueden ser distintos del hígado de fondo y muestran displasia celular microscópicamente y a menudo, son distintos en las imágenes. Los nódulos se dividen en grado bajo y alto; estos últimos se caracterizan por atipia celular y cambios arquitectónicos.
CHC en estadios iniciales
CHC pequeño y bien diferenciado, vagamente nodular, con buen pronóstico y potencial metastásico insignificante. La distinción entre nódulos displásicos de alto grado y CHC en estados iniciales es difícil de hacer en el examen histológico, y se realiza a través de la invasión del estroma, que no es perceptible en las imágenes.
Los nódulos regenerativos son alimentados principalmente por el sistema portal. Durante la neoangiogénesis, tienen menos flujo y perfusión en relación con el parénquima hepático, identificándose disminución de las triadas portales. A medida que la neoangiogénesis progresa, mayor pérdida de tríadas portales, desarrollo de capilarización sinusoidal, e incluso algunos nódulos displásicos de alto grado y CHC en estadios iniciales, pueden mostrar HRFA y lavado. Asimismo, pueden manifestar características de imagen auxiliares, por ejemplo grasa, restricción de difusión o hipointensidad en las fases hepatobiliares.
Los hepatocitos normales expresan OATP1B3, transportador responsable de la captación de sales biliares, que tiene implicación en la captación de contraste hepatoespecífico, gadoxetato disódico. La expresión está regulada a la baja durante la hepatocarcinogénesis, lo que traduce disminución de la señal de en fases hepatobiliares en los nódulos displásicos de alto grado y aún más reducida, de CHC moderadamente a pobremente diferenciados. La reducción de OATP1B3 ocurre antes que la neoangiogénesis, por tanto, los nódulos hipointensos en fases hepatobiliares, sin HRFA, se consideran precursores de CHC en fases más avanzadas.
Los hepatocitos normales también expresan transportadores de transferrina. A medida que avanza la carcinogénesis, la expresión del transportador disminuye y aumenta el uso de hierro, lo que lleva a ahorro de hierro lesional en relación con el resto del parénquima hepático. Por tanto, un nódulo siderótico que se está perdiendo el contenido de hierro en los exámenes de seguimiento es importante porque puede indicar transformación a CHC.
CHC avanzado
Son nodulares, malignos, capaces de invadir vasos y metastatizar. Todo ello caracterizado por las características principales del CHC.
Variabilidad biológica y correlación con imagen
- Gradación histológica: un tumor más grande, lavado, cápsula rota, realce, bajo ADC y con hipointensidad en la fase hepatobiliar, se correlaciona con carcinogénenis en fases avanzadas.
- Patrones de crecimiento intrahepático: patológicamente, los tumores más grandes muestran patrones variables. El más agresivo es el patrón difuso, también conocido como cirrótico-mimético, y que asocia mal pronóstico, invasión vascular y metástasis intrahepáticas. La multifocalidad (un tercio de los pacientes) puede deberse a múltiples CHC que se desarrollan en paralelo (enfermedad multicéntrica) o debido a metástasis intrahepáticas del tumor dominante, el cual tiene peor pronóstico porque cada tumor es capaz de producir invasión vascular y metástasis. Los nódulos satélites se definen como depósitos metastásicos cerca del tumor original y pueden ocurrir debido a invasión de la cápsula tumoral o por diseminación hematógena. En LI-RADS, muestran características de imagen similares a las de un nódulo dominante y se encuentran dentro de los 2 cm del margen del mismo.
- Invasión vascular: ocurre microscópicamente, con invasión de pequeñas vénulas portales o sinusoides. Las características radiológicas incluyen borde tumoral no liso, rotura de la cápsula, coeficiente de difusión aparente bajo, gran tamaño del tumor, realce peritumoral en las primeras fases arteriales e hipointensidad peritumoral de la fase hepatobiliar. Sin embargo, estas características requieren validación prospectiva, antes de la integración en el LI-RADS y para su aplicación en la clínica.
- Invasión del conducto biliar: rara, (menos del 10% de los tumores); a menudo se acompaña de invasión vascular y está asociado con un mal pronóstico. Las causas moleculares subyacentes son poco conocidas y LI-RADS no proporciona actualmente criterios para el diagnóstico por imágenes de invasión biliar.
- Extensión del tumor más allá de la superficie o cápsula hepática: potencial de siembra peritoneal. Las causas moleculares subyacentes son poco conocidas y LI-RADS no proporciona actualmente criterios para el diagnóstico.
- Potencial metastásico
Subtipos y variedades de mal pronóstico de CHC, según la OMS (5ª Edición)
SUBTIPO PATOLÓGICO | CARACTERÍSTICAS EN IMAGEN | PRONÓSTICO RELATIVO A CHC CONVENCIONAL |
| Macrotrabecular masivo | LR- 5 con necrosis | Pobre |
| Escirro | LR-M, imita al colangiocarcinoma | Controvertido |
| Rico en neutrófilos | Desconocido, probablemente similar al sarcomatoideo (LR-M) | Pobre |
| Carcinoma fibrolamelar | Masas grandes con realce en fase arterial y posible lavado, raro invasión microvascular | Similar a CHC en pacientes no cirróticos |
| Cromófobo | Desconocido | Similar |
| Rico en linfocitos | Desconocido | Mejor |
| Células claras | CHC esteatósico | Mejor |
| Esteatohepatitico | CHC esteatósico | Similar |
- CHC de tipo progenitor: no es un subtipo. Estos tumores primitivos se cree que surgen de las células madre en el hígado, en lugar de la degeneración maligna de hepatocitos maduros. Pueden tener una apariencia de imagen diferente a la de los CHC convencionales, con una mayor incidencia de patrones LR-M, hipointensidad en la fase hepatobiliar más marcada, ADC más bajos y tumores de márgenes no lisos.
- Tumores combinados colangiocarcinomas-CHC: son una entidad distinta, no un subtipo de HCC. En las imágenes, suelen cumplir criterios de LR-M con realce dinámico y apariencia de colangiocarcinomas. Algunos pacientes cumplen criterios LR-5, teniendo mayor supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad.
Subtipos de buen pronóstico y variedades de HCC
Los CHC esteatohepatíticos son distintos de los CHC esteatósicos, ya que hay inflamación, fibrosis y células hinchadas, además de la esteatosis y son menos agresivos. En las secuencias de RM fuera de fase, existe pérdida de la señal debido a la abundante grasa intratumoral.
CHC mutado con β-catenina: regulan al alza la expresión de OATP1B3, lo que resulta en una mayor captación de gadoxetato disódico en estos CHC. Son tumores bien diferenciados. La característica de imagen más distintiva es la hiperintensidad de la fase hepatobiliar.
Valoración personal:
El artículo me ha gustado bastante, siendo una revisión muy exhaustiva del tema, y muy interesante la correlación histológica y molecular con la imagen, explicada de manera muy didáctica. El punto negativo es que probablemente hay ciertos conceptos bastante repetitivos.
Patricia García García
Hospital Universitario La Princesa, R3
patriciagarc@hotmail.com
cbseram.com 
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