Utilidad de la Imagen en el Mieloma Múltiple desde una Perspectiva Oncológica

Artículo original: Shapiro YN, O’Donnell EK. Oncologist perspective: role of imaging in myeloma. Skeletal Radiol. 2022 Jan;51(1):123-33.

DOI: 10.1007/s00256-021-03856-y

Sociedad: Skeletal Radiology Society (@SSRbone)

Palabras clave: Imaging, multiple myeloma.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: FDG (Fluoro-desoxi-glucosa), GMSI (gammapatía monoclonal de significado incierto), MM (mieloma múltiple), MO (médula ósea), TC (tomografía computarizada), PET (tomografía por emisión de positrones), RM (resonancia magnética), Rx (radiología convencional seriada), SM (smoldering mieloma).

Línea editorial: Skeletal radiology es una revista mensual. El número del mes de enero consta de 25 artículos en su mayoría agrupados en una sección especial sobre el mieloma múltiple. Destacaría dos artículos, “Myeloma response assessment and diagnosis system (MY-RADS): strategies for practice implementation” por la importancia que poco a poco van adquiriendo los informes estructurados en las diferentes áreas de nuestra especialidad; “Role of FDG PET in the staging of multiple myeloma” y “Whole-body magnetic resonance imaging (WBMRI) versus whole-body computed tomography (WBCT) for myeloma imaging and staging” dada la relevancia que tiene un adecuado diagnóstico y estadificación en esta patología oncológica multisistémica. 

Motivos para la selección: el artículo revisado es un resumen estupendo del mieloma múltiple, que se centra en la utilidad de las pruebas de imagen para el seguimiento de lesiones precursoras, el diagnóstico y el control postratamiento. El que desee una actualización teórica sobre esta patología, no infrecuente en nuestro medio, que se anime a leer el artículo original, no le defraudará. 

Resumen: 

El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación clonal de células plasmáticas principalmente dentro de la MO, lo que resulta en producción monoclonal de una proteína (Proteína M) en la sangre y orina, con la consiguiente disfunción de órganos. Las complicaciones comunes incluyen hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y enfermedad ósea (p. ej., lesiones óseas líticas, osteopenia, fracturas patológicas), esta última la más frecuente en hasta el 80-90% de los pacientes. Por lo tanto, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de la afectación esquelética en pacientes con MM.

Los métodos de imagen principales en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con MM incluyen Rx, TC, RM y PET-TC.

Además de las pruebas de laboratorio y la biopsia de MO, las técnicas de imagen son herramientas imprescindibles para el diagnóstico, establecer un pronóstico y decidir el momento de inicio del tratamiento. Igualmente proporcionan una base sobre la que comparar a lo largo del tratamiento. 

1. Biopsia de MO: La evaluación inicial de la afectación esquelética es clave, y en la gran mayoría se realiza mediante la cuantificación del porcentaje de células obtenido de la biopsia de MO de la cresta ilíaca o del esternón. Sin embargo, puede no ser representativa de la verdadera carga de enfermedad ya que la infiltración tumoral estimada puede ser sobrevalorada o infravalorada en función de si la muestra se tomó de una lesión focal o no. Esta limitación se reproduce, igualmente, en la valoración de respuesta al tratamiento. 
2. Rx: tradicionalmente el método más utilizado y la base para la estadificación de Durie-Salmon, pero ahora reemplazado por otras técnicas debido a su baja sensibilidad, reproducibilidad en el tiempo y limitación tanto en la detección de lesiones extramedulares como en la valoración de respuesta al tratamiento, dado que las lesiones líticas raramente muestran signos de respuesta aunque esta exista. 
3. Body-TC de baja dosis: más sensible, dado que requiere únicamente pérdida del 5% de trabécula ósea para la detección de una lesión lítica, no utiliza contraste intravenoso y la radiación empleada es 2 o 3 veces más que en Rx. Sin embargo, tampoco sirve para valorar la actividad en el curso de la enfermedad sobre lesiones líticas previas y no todas las lesiones líticas ametabólicas muestran cambios morfológicamente visibles en la TC. 
4. Body-RM: ideal para la valoración de enfermedad extramedular, afectación difusa de la MO, o fase inicial de las lesiones líticas, al igual que para la evaluación de pacientes con dolor de espalda con sospecha de compresión medular o raíces nerviosas. Cuando la body-TC es negativa y existe alta sospecha de enfermedad macroscópica, la RM es la siguiente prueba a realizar. El principal inconveniente es su inespecificidad. También se acepta realizar una RM pélvica y espinal para obtener suficiente proporción de MO si la RM de cuerpo entero no está disponible.
5. PET-TC: mejor que la RM para la valoración de lesiones focales, tanto medulares como extramedulares. Basado en su capacidad para distinguir entre enfermedad metabólicamente activa e inactiva, esta técnica es ahora la modalidad de imagen funcional preferida para evaluar la efectividad del tratamiento. La PET-TC también es especialmente valiosa en el contexto de enfermedad extramedular, ya que puede detectar sitios de aumento de avidez por la FDG en los tejidos blandos antes de que se manifiesten en la RM. Los principales inconvenientes son la dificultad para detectar lesiones inferiores al centímetro y los falsos positivos que se dan por inflamación o cambios posradioterápicos o posquimioterápicos en los primeros meses. 

No existe una técnica estandarizada en el seguimiento del MM. Se necesitan más estudios para dilucidar cómo debe ser el seguimiento, especialmente en pacientes que tienen un mayor riesgo de progresión. 

La recomendación principal es utilizar la misma modalidad en el diagnóstico inicial y en todo el curso de la enfermedad con el fin de facilitar la comparación desde el inicio hasta el postratamiento. Si las lesiones residuales se detectan mediante PET-TC, se recomienda que estos pacientes se sigan anualmente con esta misma debido a su alto riesgo de progresión. Pero si la PET-TC es negativa o no se realizó en la evaluación inicial, la body-TC puede ser útil ya que existen signos que, aunque inconstantes, sugieren respuesta de las lesiones líticas y ayuda en la detección de nuevas lesiones. De la misma manera, la RM puede ser útil en el seguimiento de la enfermedad, especialmente en caso de afectación difusa de MO o de enfermedad extramedular. 

El seguimiento y monitorización de enfermedades precursoras de MM sigue siendo una cuestión importante para los oncólogos. La imagen juega un papel crítico en las primeras etapas de la enfermedad para identificar evidencia de progresión. El MM es precedido por trastornos asintomáticos como la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), el smoldering mieloma (SM) y el plasmocitoma solitario.  

• En la GMSI, se recomienda una prueba de imagen de cuerpo completo en pacientes de alto riesgo, preferiblemente body-TC, o en caso de que esta no sea concluyente, RM de cuerpo completo o de columna y pelvis. El seguimiento por imagen no es necesario salvo que aparezcan indicadores de progresión a MM sintomático.  
• En el SM existe más riesgo de progresión a MM por lo que existe más evidencia en la utilidad de la imagen. Se recomienda la body-TC para excluir lesiones líticas y en su ausencia o ante resultados negativos, la PET-TC o la body-RM respectivamente constituyen buenas alternativas. La RM se puede utilizar también en la estratificación del riesgo y en la predicción de progresión. Se recomienda seguimiento anual o a criterio del clínico.
• En el plasmocitoma óseo solitario se recomienda la PET-TC, RM de cuerpo completo o en su ausencia de columna y pelvis. En el plasmocitoma solitario extramedular es aconsejable la PET-TC. La progresión a MM es elevada (14–38%) en los tres primeros años, por lo que el seguimiento ha de ser anual utilizando siempre la misma modalidad de imagen o en el momento en que aparezcan indicadores de progresión a MM sintomático.  

Como queda reflejado en esta revisión, la imagen en el MM está en constante evolución desde hace décadas. Es necesario aunar fuerzas para estandarizar los protocolos en el diagnóstico precoz y seguimiento de pacientes con lesiones precursoras o MM establecido. 

Valoración personal: El punto fuerte de este artículo es su gran aspecto docente, su capacidad de síntesis y de repaso de las técnicas de imagen utilizadas en el mieloma múltiple. El punto débil es que solo muestra dos casos, uno en el que se utiliza RM y otro PET-TC, aunque el objetivo principal no es que aprendamos sus manifestaciones en imagen sino más bien que entendamos sus indicaciones y limitaciones. 

Juan Miranda Bautista

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, R4

mirandabautistajuan@gmail.com