Artículo original: Doktor K, Hartvigsen J, Hancock M, Christensen HW, Fredberg U, Boyle E, et al. Reliability of reporting differences in degenerative MRI findings of the lumbar spine from the supine to the upright position. Skeletal Radiol. 2022 Nov;51(11):2141-2154.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-022-04060-2
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal), Society of Skeletal Radiology (@SSRBone)
Palabras clave: Agreement, Reliability, Reproducibility, Lumbar spine, Upright MRI, Positional MRI.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AC (Gwet’s agreement coefficient, coeficiente de concordancia de Gwet), RM (resonancia magnética)
Línea editorial:
Skeletal Radiology es la revista de la Sociedad Internacional del Esqueleto y de la Sociedad de Radiología del Esqueleto. En su número de noviembre de 2022 presenta 21 artículos, entre los que se encuentran algunos artículos originales, así como varias revisiones, destacando una sobre las complicaciones tras realizar inyecciones musculoesqueléticas guiadas por imagen y otra de actualización sobre el síndrome del túnel tarsiano. Es muy característico de esta revista el artículo mensual sobre tecnología, esta vez sobre el posible uso de la RM de 3 Tesla para hacer estudios nerviosos previos a una amputación de cara a diseñar prótesis mecánicas funcionales. Al final del número, el lector encontrará varios reportes de caso y unos casos para ponerse a prueba, muy recomendables, accesibles aquí y aquí.
Motivos para la selección:
En las secciones de radiología de musculoesquelético hace tiempo que se rumorea que la RM de columna lumbar convencional es posible que infraestime la gravedad de algunos tipos de cambios degenerativos. Estos cambios tienen una naturaleza dinámica y la posición en que los pacientes sienten dolor no suele ser la de decúbito supino, que es en la que se realiza la RM. Los autores de este trabajo original han ido un paso más allá y han realizado un estudio prospectivo con un diseño meticuloso, con una serie de conclusiones que responden de manera formal a estas dudas que se venían teniendo. Así, considero que el artículo es de interés tanto por la información que expone como por la forma en que se ha planteado el problema-pregunta y se le ha intentado dar respuesta.
Resumen:
En el pasado se ha sugerido que la RM de columna lumbar convencional, la realizada en decúbito supino, es posible que infraestime la presencia y la gravedad de la patología degenerativa de la columna que es dinámica, es decir, que depende de los cambios posicionales del paciente, como pueden ser las hernias discales o la escoliosis. Por otra parte, se ha demostrado que la RM de columna lumbar en bipedestación mejora la correlación clínico-radiológica. No obstante, también se ha visto que la RM en bipedestación puede tener menor sensibilidad para detectar ciertos hallazgos, en ocasiones graves. También es una técnica mucho más expuesta al artefacto por movimiento y las máquinas suelen aportar imágenes de peor calidad. Hasta la publicación de este artículo, tan solo se habían realizado algunas revisiones narrativas, en ningún caso sistemáticas, que además arrojaban datos algo confusos, con buena concordancia interobservador, pero mala concordancia intraobservador al comparar la RM en decúbito con la RM en bipedestación. El objetivo de este estudio fue, por tanto, determinar de forma clara la fiabilidad interobservador e intraobservador al comparar los hallazgos en la RM de columna lumbar en bipedestación y en decúbito supino.
En cuanto al material y método, para este estudio cruzado de concordancia interobservador, lo primero que hicieron fue un análisis de tamaño muestral. Posteriormente, establecieron unos criterios de inclusión y de exclusión para los casos, que se tomaron de la lista de espera de derivación de atención primaria para realización de RM lumbar. Debían ser pacientes con más de 4 semanas de clínica, de edad entre 18 y 60 años, sin sospecha de que el dolor fuese secundario a enfermedades graves (cáncer, artritis inflamatoria, etc.) y capaces de mantenerse de pie durante 20 minutos. Los controles los tomaron de la escuela de enfermería local, así como por boca a boca de algunos lugares de la ciudad donde se realizó el estudio.
En el artículo original se detallan meticulosamente las máquinas y protocolos empleados, así como la experiencia de los radiólogos lectores de casos. Concretamente, uno senior (A), con más de 30 años de experiencia, y dos más jóvenes (B y C). También se incluyen las tablas y el manual que se les aportó a los lectores de casos para homogeneizar la valoración.
Finalmente se incluyeron 59 pacientes en el estudio, 35 con dolor lumbar y 24 sanos. Se les estudiaron los niveles L3/L4, L4/L5 y L5/S1, haciendo un total de 177 niveles discales evaluados. Los cambios degenerativos estudiados fueron el grado de espondilolistesis, escoliosis, fisura anular, degeneración discal, contorno discal, compromiso foraminal y estenosis de canal. En total, contando cada uno de los anteriores en los 177 niveles, fueron 3009 ítems evaluados por cada lector.
De los 3009 ítems, el lector A identificó hallazgos en 270 (9%), el lector B en 375 (12,5%) y el lector C en 453 (15,1%). En los 177 niveles se observaron 169 diferencias entre la RM en decúbito y la RM en bipedestación, siendo en el 84,6% de los casos aparición o empeoramiento de la patología. Las patologías en las que más cambios se detectaron fueron la escoliosis, con empeoramiento en el 69% de los casos detectados, estenosis de canal lumbar (40%), espondilolistesis (27%) y contorno discal (27%). Se trata, en general, de patologías que clásicamente se han asociado a empeoramiento con cambios posicionales y con el movimiento.
El grado de concordancia, y por tanto de fiabilidad, del estudio fue bueno, con ACs de 0,929-0,996 y baja variabilidad entre los lectores. A pesar de ello, los autores del estudio remarcan una curiosa tendencia, donde el lector A (con más experiencia), en general reportó menos hallazgos como patológicos que los lectores B y C. Además, al evaluar cambios entre técnicas, el descriptor que más empleó fue el de “mejoría”, frente a los lectores B y C que usaron más el de “empeoramiento”. Los autores achacan estas diferencias a la tendencia, ya conocida y descrita en estudios previos, de los radiólogos experimentados a centrarse solo en los hallazgos que realmente pueden suponer una diferencia en el manejo del paciente, obviando aquellos que, por su sutileza, saben que no van a tener un impacto en los cuidados de los pacientes.
Los autores concluyen que la posición en la que se realiza el estudio de columna lumbar a los pacientes con dolor lumbar es relevante, y que la técnica en bipedestación puede ser útil y desde luego debe ser tenida en cuenta, con sus limitaciones, dentro del arsenal diagnóstico del que se dispone para valorar a estos pacientes. Sugieren asimismo que la mayor utilidad, tal vez, pueda darse en aquellos casos en los que haya disociación clínico-radiológica al realizar la RM en supino, existiendo la posibilidad de que aparezca algún hallazgo clave en la RM en bipedestación.
Valoración personal:
Como ya he explicado en el motivo de selección, creo que el mayor valor de este artículo es que sirve como ejemplo de los pasos que me parece que los médicos en general, y los radiólogos en particular, debemos seguir cuando tenemos la sensación de que algo no funciona como siempre se ha pensado o de que las cosas pueden hacerse de manera diferente. La metodología es muy correcta y además la justifican de forma extensa en el artículo original. Por poner un ejemplo, es llamativo que incluso cuidaron que, al seleccionar la muestra, ésta fuera tomada de la lista de espera derivada de atención primaria, considerándolo la mejor manera de que la muestra fuese representativa de la población general con dolor lumbar.
Otro punto fuerte que quería destacar es la autocrítica que hacen los autores en la discusión, exponiendo, aparte de los puntos fuertes y conclusiones, las limitaciones del estudio. Principalmente, que la técnica de la RM en bipedestación no es accesible a todos los pacientes, dado que requiere al menos 20 minutos de bipedestación ininterrumpida. Precisamente esta limitación técnica hace que en el estudio hayan tenido problemas con el ciego, dado que los pacientes con dolor lumbar hacían más artefacto por movimiento en la RM en bipedestación y los lectores podían darse cuenta. Otro punto que recalcan es que, si los tres lectores son del mismo hospital y servicio, puede que las propias costumbres y hábitos de lectura de dicho departamento sean una limitación que haga que la reproducibilidad del estudio se vea alterada. En la radiología, como en otras disciplinas, hay que intentar que los estudios sean multicéntricos.
Globalmente, puedo decir que, si en el futuro quiero intentar llevar a cabo un proyecto de investigación, volveré la vista hacia este estudio para tomarlo como referencia.
Álvaro Rueda de Eusebio
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R2
alvaro.rueda.e@gmail.com
cbseram.com 
Deja una respuesta