Artículo original: Zhang C, Gao R, Guo S, Ning C, Li A, Wang X, et al. Anatomic resection versus radiofrequency ablation with an ablative margin ≥ 1.0 cm for solitary small hepatocellular carcinoma measuring ≤ 3 cm: Comparison of long-term outcomes using propensity score matching analysis. Eur J Radiol. 2022;155(110498):110498.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2022.110498
Sociedad: N/A (@ELS_Radiology)
Palabras clave: Hepatocellular carcinoma, Radiofrequency ablation, Anatomic resection, Overall survival, Long-term outcome.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CHC (carcinoma hepatocelular), PSM (Propensity Score Matching), RA (resección anatómica), RFA (ablación por radiofrecuencia), RM (Resonancia Magnética), SG (supervivencia global), SLE (supervivencia libre de enfermedad), TC (Tomografía computarizada).
Línea editorial del número: European Journal of Radiology es una revista publicada por la editorial Elsevier desde 1981. El volumen 155, correspondiente al mes de octubre de 2022, consta de 45 artículos, muchos de ellos son artículos de investigación originales. Cuenta con 2 artículos dedicados a la inteligencia artificial y machine learning, 3 de imagen torácica, 6 sobre imagen gastrointestinal, 2 de imagen genitourinaria, 3 dedicados a la radiología intervencionista, 6 de neurorradiología, 5 de imagen músculo-esquelética y 3 artículos sobre radiómica. En este volumen también incluye 10 artículos dedicados a las soft skills en radiología.
Entre todos ellos, destacan los artículos dedicados a las soft skills o habilidades interpersonales en el ámbito de la radiología, como el que habla sobre la comunicación con los pacientes en radiología.
Otro artículo de bastante interés es el que revisa las asociaciones entre los signos isquémicos tempranos en la TC sin contraste y el tiempo desde el inicio en un accidente cerebrovascular isquémico agudo y el que habla sobre la evaluación del mieloma múltiple mediante resonancia magnética de cuerpo entero.
Motivos para la selección: El carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores malignos más frecuentes. Las opciones de tratamiento curativo de este tumor, cuando es de pequeño tamaño, incluyen la cirugía, el trasplante hepático y la ablación por radiofrecuencia. Así, el ámbito de la radiología no solo tiene papel en el diagnóstico y vigilancia de estas lesiones, con detección de éstas en etapas cada vez más tempranas, sino también en su tratamiento curativo mediante ablación por radiofrecuencia.
El artículo seleccionado es un interesante estudio que analiza las modalidades de tratamiento curativo del carcinoma hepatocelular de pequeño tamaño en especial la ablación por radiofrecuencia, realizada en gran parte por radiólogos intervencionistas, lo cual es interesante a la hora de determinar qué pacientes se podrían beneficiar de un tratamiento u otro.
Resumen:
Introducción
El CHC es la tercera causa de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo. Las terapias curativas actuales para el CHC de pequeño tamaño (≤3 cm) incluyen la cirugía (resección hepática), el trasplante hepático y la ablación por radiofrecuencia (RFA). Aunque el trasplante sería la opción de elección, no está ampliamente disponible y tiene tasas de morbimortalidad postoperatorias significativas.
En cuanto a la resección quirúrgica existen dos técnicas, la resección anatómica (RA) y la resección no anatómica. La RA consiste en la extirpación de un segmento o subsegmento hepático, incluidas las ramas portales y de la arteria hepática. La resección no anatómica con preservación de parénquima implica la enucleación del tumor y una resección en cuña, suele asociar una menor morbilidad perioperatoria y menor incidencia de insuficiencia hepática. La RFA es menos invasiva y tiene amplio recorrido, pues se viene haciendo desde hace 20 años. Han sido varios los estudios que han tratado de analizar la efectividad de la RFA y la cirugía en el tratamiento del CHC en etapas tempranas, persistiendo la controversia.
En estos tratamientos, el margen de seguridad juega un papel clave en la recurrencia de la enfermedad, siendo habitualmente necesario un margen de 1 cm en los tratamientos quirúrgicos y un margen ablativo de 0,5 a 1 cm en la RFA.
Este estudio compara los resultados terapéuticos a largo plazo de la resección anatómica y la RFA (con márgenes ≥ 1,0 cm) como tratamiento de primera línea para CHC solitario de pequeño tamaño (≤3 cm).
Métodos
Pacientes: Se trata de un estudio multicéntrico retrospectivo que incluyó a 251 pacientes consecutivos que se sometieron a RA (n = 156) o RFA (n = 95) realizados entre enero de 2009 y diciembre 2018 en varios hospitales de China.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (a) CHC nodular solitario ≤ 3 cm tratado con RA o RFA con márgenes ≥ 1 cm; (b) sin antecedentes de tratamiento para CHC; (c) sin evidencia de invasión macrovascular o metástasis extrahepática; (d) función hepática Child-Pugh A; (e) ninguna comorbilidad grave; y (f) evaluación preoperatoria que incluyó exámenes de imágenes completos del hígado mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).
Procedimiento quirúrgico y RFA: Se realizó RA mediante laparotomía o laparoscopia o RFA mediante abordaje percutáneo. Para tratar tumores en determinadas localizaciones (superficie del hígado, subcapsulares o cerca de la vesícula biliar u otros órganos vitales), se utilizó RFA laparoscópica con la ayuda de ecografía. En los casos en los que no se lograba un margen de ablación ≥ 1 cm, se repetía el procedimiento.
Criterios de valoración: Se evaluó mediante emparejamiento por puntaje de propensión (PSM) la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE).
Evaluación de las imágenes de TC: Se realizó TC con contraste antes y 1 mes después de la RFA en todos los pacientes y se analizó el margen de ablación mediante comparación cualitativa y fusión de imágenes.
Seguimiento: Un mes después de RA o RFA a todos los pacientes se les realizó una TC o RM con contraste, radiografía de tórax y análisis de laboratorio (medición del nivel de alfafetoproteína sérica).
Análisis estadístico: Las variables continuas se compararon utilizando el test t de Student y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Las variables categóricas se compararon mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Los resultados de supervivencia se calcularon mediante el método de Kaplan-Meier. Se utilizaron análisis univariantes y multivariantes con el modelo de regresión de Cox para identificar los factores que afectan la SG y la SLE.
Resultados
Se utilizó el PSM para crear 67 pares de pacientes. Después de 96 meses de seguimiento, la RFA con un margen ablativo ≥ 1 cm y la RA mostraron tasas de SG comparables a 1, 3, 5 y 8 años, tanto antes como después del PSM. Sin embargo, la SLE fue mejor a 1, 3, 5 y 8 años después de RA, antes y después del PSM. El tiempo de intervención y la estancia hospitalaria postoperatoria fueron significativamente mayores en el grupo de RA que en el grupo RFA, antes y después del PSM. El análisis multivariante identificó la edad y el tipo de tratamiento como factores pronósticos independientes para la SLE y la edad y la hepatitis C se asociaron con la SG.
Discusión:
En este estudio, se comparó la efectividad de RA con la de RFA con márgenes ≥ 1 cm para CHC solitario de pequeño tamaño (≤ 3 cm) y se han observado tasas de SG similares en ambos grupos de tratamiento, aunque la SLE fue mejor tras RA. Además, se ha visto que la tasa de complicaciones mayores y la estancia hospitalaria son menores en el tratamiento mediante RFA. Asegurar un margen de ablación mínimo de 1 cm es muy importante independientemente de si son tratados mediante RA o RFA.
Existen factores como el efecto disipador de calor y la presencia de micrometástasis que podrían estar asociados con una ablación inadecuada, lo que podría explicar por qué recurrieron antes los pacientes tratados mediante RFA que después de la AR en este estudio.
Conclusiones:
En pacientes con CHC solitario de pequeño tamaño (≤ 3 cm), no hubo diferencias significativas en la SG entre el tratamiento con RA y RFA con un margen ≥ 1 cm, aunque la SLE pareció ser mejor después de RA que después de RFA. Se recomienda un margen de ablación mínimo de 1 cm; sin embargo, todavía no hay garantía de que todas las micrometástasis se destruyan mediante la RFA en todos los pacientes. La RFA tiene una ventaja sobre la RA en términos de una tasa de complicaciones y de estancia hospitalaria tras el tratamiento.
Valoración personal:
Este trabajo compara dos técnicas terapéuticas para el tratamiento del hepatocarcinoma de pequeño tamaño: la resección quirúrgica y la ablación mediante radiofrecuencia. Como se comenta en el propio artículo, ya existen estudios que comparan estas dos modalidades terapéuticas, pero habitualmente lo hacen utilizando márgenes de ablación de 0,5 cm y sigue debatiéndose qué tratamiento es mejor. Este trabajo cambia en algunos aspectos y utiliza márgenes de ablación mínimos de 1 cm.
Se trata de un estudio con calidad metodológica, que además utiliza el PSM, una técnica de emparejamiento estadístico que intenta reducir sesgos debido a variables de confusión. Además, realiza un análisis multivariante para determinar factores pronósticos.
Sin embargo, presenta algunas limitaciones. Primero, al tratarse de un análisis retrospectivo puede haber cometido sesgo de selección, aunque, como se ha dicho, utiliza PSM para tratar de reducir sesgos, pero aún así podrían existir factores de confusión no controlados.
Además, en el grupo tratado mediante RFA, el artículo comenta que eran pocos los casos de hepatocarcinoma comprobados mediante biopsia, lo que también puede haber influido en los resultados terapéuticos.
Por todo esto, se puede avanzar en varios aspectos y los resultados de este trabajo deben validarse con otros estudios con mayor tamaño de la muestra, prospectivos y multicéntricos. También sería interesante analizar otras variables diferentes a las que plantea el trabajo para tratar de determinar cuáles están asociadas a mejores resultados de una técnica u otra.
Abel González Huete
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, R2
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