Artículo original: Duong M, Rudie J, Mohan S. Neuroimaging Patterns of Intracranial Infections: Meningitis, Cerebritis, and Their Complications. Neuroimaging Clinics of North America. 2023; 33(1): 11-41.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.nic.2022.07.001
Sociedad: N/A (@Rads_clinics).
Palabras clave: Sistema nervioso central, infección, meningitis, cerebritis, absceso, ventriculitis, neuroimagen, sistema glinfático.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), SNC (sistema nervioso central), VIH (virus de immunodeficiencia humana).
Línea editorial: El número 33 de Neuroimaging Clinics of North America se centra en las infecciones en el sistema nervioso central, con un total de 21 artículos. Cabe destacar todos los artículos de revisión que presentan un gran número de imágenes y resumen muy bien las diferentes patologías que abarcan. En el número del club bibliográfico de Diciembre nuestro compañero Darío Herrán realizó una revisión muy interesante sobre uno de los artículos disponibles en este número: «Encefalitis víricas: una aproximación estructurada´´. Asimismo, destacó varios artículos entre los que se encuentra mi elección para el número de febrero. Me gustaría destacar dos artículos de revisión que son muy completos y creo que presentan un resumen bien estructurado: Imaging of Head and Neck Infections y Spinal Infections.
Motivos para la selección: Las infecciones intracraneales, como la meningitis, han presentado un aumento de su incidencia en los últimos años, en gran parte debido al progreso de las pruebas imagen y a la realización de un mayor número de ellas. Por lo tanto, para el radiólogo es importante tener unos conocimientos de los principales hallazgos. El artículo presenta una gran revisión de los hallazgos típicos en las diferentes pruebas de imagen y además un punto muy interesante del artículo es que los explica según el agente causante de la infección, lo que de cara al diagnóstico diferencial es muy importante. Además de bien resumido, presenta un gran número de imágenes, que facilitan su lectura y ayudan a entender los hallazgos descritos.
Resumen:
En la revisión se presentan los principales patrones de imagen de la meningitis, cerebritis, abscesos intracraneales y la ventriculitis. Además, se explican las principales complicaciones que se pueden producir y algunas de las entidades que pueden imitar a las infecciones SNC.
Como recordatorio anatómico, el cerebro está cubierto por tres capas de tejido conectivo, conocidas como las meninges, de más externa a interna: duramadre, aracnoides y piamadre. A su vez se originan entre ellas 3 potenciales espacios: epidural, subdural y subaracnoideo.
Existen varias vías de diseminación en el SNC:
- Hematógena. La más frecuente.
- Inoculación directa. Por ejemplo, tras una cirugía o secundaria a traumatismo.
- Extensión local. Puede producirse en el contexto de: sinusitis, celulitis orbitaria, mastoiditis u otitis media.
- Diseminación a través de los nervios craneales. Puede ocurrir en: la rabia o el virus herpes simple.
Si bien estas son las vías más frecuentes, hay que saber que existen otras menos frecuentes. Destaca una, de reciente descubrimiento, denominado sistema glinfático, que consiste en el sistema linfático de las meninges.
Existen varios tipos de realce meníngeo:
- El realce paquimeníngeo es aquel que afecta a la duramadre y generalmente se relaciona con procesos no infecciosos como: hipotensión intracraneal, meningiomas o enfermedad granulomatosa. De todas maneras, es posible observar este tipo de realce en cuadros infecciosos como la neurosífilis y la meningitis tuberculosa.
- El realce leptomeníngeo se produce en un 50% de los casos de meningitis. En el caso de virus y bacterias es típicamente fino, regular y lineal, mientras que en el caso de bacterias atípicas y hongos, suele ser grueso, irregular e incluso nodular, aunque este último es típico de la carcinomatosis meníngea.
Los hallazgos típicos de la meningitis en función a la prueba de imagen son los siguientes:
- Hallazgos en TC sin contraste. Se puede observar una ligera dilatación de los ventrículos con borramiento de los espacios subaracnoideos.
- Hallazgos en RM. En la secuencia T1 se puede observar obliteración de las cisternas basales. En el FLAIR y en la secuencia FLAIR-T2 + contraste se objetiva hiperintensidad de los surcos y realce leptomeníngeo difuso. Cabe destacar, que la secuencia FLAIR-T2 con contraste es más sensible que la secuencia T1 con contraste para visualizar el realce leptomeníngeo. Por otro lado, mencionar que el realce de las meningitis agudas afecta con mayor frecuencia a la convexidad cerebral, mientras que las crónicas presentan una mayor afectación de las cisternas basales. Asimismo, las meningitis crónicas se relacionan con un engrosamiento de la duramadre y en ocasiones con calcificaciones durales en forma de palomita.
Dentro de las causas de meningitis infecciosas se encuentran:
- Meningitis aguda bacteriana. Típicamente presentan una afectación de leptomeníngea difusa y es más frecuente en niños.
- Meningitis aguda linfocitaria. Normalmente su causa es vírica y suele ser autolimitada. Las pruebas de imagen suelen ser normales pero en ocasiones puede presentar un realce leptomeníngeo fino.
- Meningitis eosinofílica. Es causada generalmente por parásitos helmínticos. En la RM se visualiza dilatación de los espacios perivasculares, con hiperintensidades periventriculares y realce de lesiones subcorticales.
- Meningitis recurrente. Se relaciona con frecuencia al estreptococo y a los bacilos gram-negativo. Dentro de este grupo se puede incluir a la meningitis de Mollaret, un síndrome raro que cursa con episodios recurrentes de meningitis aséptica relacionada con el virus herpes simple.
La cerebritis se define como un área del parénquima cerebral mal definida, con un incremento de la permeabilidad local de los vasos, pero sin neovascularización.
Un absceso piógeno es un área focal de infección en el parénquima cerebral, que consiste en una cavidad central con exudado purulento rodeada por una cápsula vascularizada.
Los hallazgos que podemos observar en la cerebritis y el absceso son:
- TC con contraste. Se pueden evaluar 4 fases de infección piógena: cerebritis temprana, cerebritis tardía, formación capsular temprana y absceso. En las primeras dos fases se visualiza un área hipodensa, mal definida, con un realce variable tras la administración de contraste, siendo posible ver el realce en anillo en la fase de cerebritis tardía. En las otras dos fases, se objetiva un área central de necrosis con realce periférico en anillo.
- Hallazgos en RM. La cerebritis se observa como un área hiperintensa mal definida en T2-FLAIR, hipo-isointensa en T1 con escaso realce tras la administración de contraste. Por otro lado, el absceso se visualiza como una lesión con realce en anillo: en la secuencia T1 + contraste se objetiva una cápsula fina y bien definida, hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, con restricción central de la difusión.
La mayoría de abscesos cerebrales son polimicrobianos. Mientras que en los pacientes inmunocompetentes los abscesos son secundarios a traumatismo, infecciones de origen dental, sinusitis o endocarditis, en los pacientes inmunodeprimidos son más frecuentes los abscesos secundarios a hongos y Nocardia. Cabe destacar las siguientes causas de abscesos cerebrales:
- La aspergilosis cerebral es la causa más común en pacientes inmunocomprometidos. En la RM, presentan la típica imagen con realce en anillo y restricción central de la difusión.
- La Nocardia afecta a inmunodeprimidos y, de forma más frecuente, a pacientes con VIH. Como característica, suele producir abscesos multiloculados.
- Toxoplasmosis. Es la infección oportunista asociada al VIH más frecuente. Sus hallazgos de imagen son: nódulos multifocales en los ganglios basales o frontoparietales, con abundante edema vasogénico y/o hemorragia asociada y típicamente no presenta restricción de la difusión. Además, puede presentar el «signo de la diana excéntrica´´, que presenta una especificidad del 95%. Se observa un realce en anillo irregular con una región nodular en la periferia.
Por otro lado, entre las causas que producen afectación meníngea y cerebral destacar:
- La tuberculosis meníngea ocurre por diseminación hematógena. En la RM presenta un realce leptomeníngeo en la fosa posterior con hidrocefalia asociada. Además, produce lesiones con realce en anillo que no presentan restricción central de la difusión.
- La criptococosis típicamente produce realce leptomeníngeo y de los espacios perivasculares. Las lesiones parenquimatosas presentan una localización típica en los ganglios basales y presentan realce en anillo con restricción de la difusión.
- La neurocisticercosis es la infección del SNC más prevalente a nivel mundial. Existen 3 tipos de afectación: menigobasilar (la más frecuente), ventricular y parenquimatosa. Además de los diferentes tipos existen diferentes fases: vesicular temprana, vesicular-coloidal, granular-nodular y nodular calcificada.
Entre las complicaciones de las meningitis, cerebritis y abscesos intracraneales destacan:
- Ventriculitis. Se considera como la afectación del epéndimo, plexos coroideos y/o ventrículos. Se produce en el 30% de infecciones del SNC, siendo más frecuente en infecciones secundarias a S. Aureus y enterobacterias. Por otro lado, las infecciones virales crónicas producen calcificaciones ventriculares. En la RM se objetiva realce ependimario, con dilatación de los ventrículos y contenido hiperintenso en la secuencias T2-FLAIR, con restricción de la difusión.
- Hidrocefalia. Es más frecuente en pacientes con criptococosis.
- Colecciones extraaxiales. Pueden ser estériles o purulentas. La mayoría de las colecciones estériles aparecen en la convexidad frontal y temporal y se resuelven espontáneamente. Por el contrario, las purulentas deben ser drenadas. El Streptococo y el S. Aureus son los patógenos más frecuentes.
- Afectación de pares craneales. Es más frecuente en la meningitis asociada con otitis media, que produce hipoacusia neurosensorial en el 15-30%.
- Trombosis de senos venosos, vasculitis e infartos. La trombosis de senos se produce en un 1% de los casos, pudiendo evolucionar a infarto en el 30%. Por otro lado, la vasculitis es más frecuente como complicación de la meningitis tuberculosa, la neurosífilis y la aspergiliosis. Por último, los infartos ocurren en el 30% de los casos de meningitis bacteriana, especialmente en la secundaria a la tuberculosis de cronología crónica, siendo la localización típica de los infartos en los ganglios basales y tálamos.
Por último, mencionar las patologías que presentan hallazgos similares y que debemos tener en cuenta de cara a un adecuado diagnóstico diferencial.
- Determinados fármacos, como antibióticos (amoxicillina), antiepilépticos (lamotrigina), inmuneterapia (infliximab) y AINEs, pueden producir un realce meníngeo en el contexto de un cuadro de meningitis inducida.
- La carcinomatosis meníngea produce un realce nodular e irregular típico.
- En un 10% de pacientes con sarcoidosis se observa afectación meníngea, produciéndose un realce nodular que puede ser focal o difuso.
- El realce en anillo es un signo sensible pero no específico. Por tanto, a parte de en el absceso cerebral, también lo podemos observar en: gliomas, metástasis y esclerosis múltiple.
Valoración personal:
El artículo en líneas generales presenta una información bien estructurada y resumida, lo que facilita su lectura, además con imágenes de prácticamente todos los hallazgos que describen, con muy buenas explicaciones en los pie de fotos. Por otro lado, hay varias tablas resumiendo las principales características de los realces meníngeos, así como de los hallazgos de las meningitis que facilitan el estudio y aprendizaje. Por mencionar algo negativo, hubiera estado bien añadir una tabla resumen al final, para tener una visión general de lo explicado a lo largo del artículo. Por otro lado, me gustaría destacar el sistema glinfático, será interesante ver si en el futuro se realizan estudios con relevancia radiológica sobre este tema, para futuras revisiones. Es cierto que se trata de una patología amplia y compleja, pero creo que el objetivo de resumir los principales hallazgos de imagen en las infecciones intracraneales se ha conseguido de una manera sencilla y ordenada.
Cristina Candelaria Linares Bello
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, R2.
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