Hallazgos radiológicos abdominales secundarios a radioterapia

Artículo original: Morbeck F, Batista L, Brito PS, Mello CT, De Mello S, Mauro GP. Abdominal Imaging Findings After Radiation Therapy. Radiographics 2020; 40: 120-121. 

DOI:  https://doi.org/10.1148/rg.2020190128

Sociedad: Radiological Society of North America  (@RSNA)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía computarizada), VOD (enfermedad veno-oclusiva), RM (Resonancia Magnética), PET (Tomografía por emisión de positrones). 

Línea editorial del número: 

La revista Radiographics es una de las revistas con mayor factor de impacto en la radiología que publica su número cada dos meses, incluyendo artículos con temáticas diversas. En el número de enero-febrero de este año se publican 18 artículos, con la radiología abdominal como sección predominante. Además de la publicación seleccionada, se incluye otra presentación online en el apartado de RadioGraphics fundamentals titulada: “Managing Cognitive Load in Multimedia Presentations: Reducing Extraneous Processing”, que resulta especialmente atractiva por la cantidad de imágenes y esquemas que se contiene. En la revista actual también encontramos un apartado de medicina nuclear en el que se publica una revisión pictográfica titulada “Fluorodeoxyglucose PET/CT of Arthritis in Rheumatic Diseases: A Pictorial Review”, en el que se concluye la importancia del PET/TC como herramienta para la evaluación de la artritis, cuyo diagnóstico radiológico preciso continúa siendo un reto. Como artículo novedoso me parece interesante destacar el artículo de Feldman MK, “New Frontier: Role of the Radiologist in Uterine Transplantation”, que se adelanta a la frontera que abre esta técnica novedosa y sobre la que tendremos que aprender para estar preparados en el futuro. 

Motivos para la selección

La radioterapia es una herramienta terapéutica básica hoy en día en el manejo del paciente oncológico. El radiólogo se enfrenta prácticamente a diario con estudios de estos pacientes en los que resulta de suma importancia la identificación de signos sospechosos de malignidad. Por ello, considero que el conocimiento de los hallazgos radiológicos secundarios a radiación ionizante es esencial para ayudarnos a diferenciar con más precisión los hallazgos patológicos y no patológicos en estos estudios especialmente delicados. También me resulta de interés el conocimiento de las técnicas de radioterapia más actuales, cuyo funcionamiento nos ayudará a entender los cambios que después veremos en la imagen.  Además, he seleccionado este artículo, no solo por el interés de su contenido, sino por la originalidad del formato, que incluye una presentación power point de 30 diapositivas con numerosas imágenes, tablas y esquemas que facilitan la comprensión del texto. 

Resumen:

La radioterapia juega un papel muy importante en el tratamiento del cáncer, tanto con intenciones curativas como paliativas. Su objetivo es dañar las células cancerosas de forma irreparable a través de los radicales libres que se generan tras la radiación ionizante. A pesar de que las novedosas técnicas de administración de dosis, que pretenden focalizar los daños hacia las células cancerosas, los tejidos vecinos que no están afectados también se exponen inevitablemente a la radiación ionizante. Los autores mencionan algunas de las técnicas de radioterapia como la braquiterapia, la radioterapia conformada tridimensional, la radioterapia de intensidad modulada o la radiocirugía estereotáctica, cuyo funcionamiento puede ayudarnos a entender la fisiopatología de los daños.

Esta publicación se centra sobre todo en los cambios que ocurren en los órganos de la cavidad abdominal inducidos tras la administración de la radioterapia:  

  1. Hígado: 

La enfermedad hepática radio-inducida ocurre en el 5-10% de los pacientes expuestos a radioterapia. La base fisiológica clave en esta patología es el daño endotelial que lleva a la enfermedad veno-oclusiva (VOD), caracterizada por una obliteración completa de la luz de la vena central del lobulillo hepático. 

En la imágen podemos ver diferenciación clara entre las áreas parenquimatosas irradiadas y las no irradiadas, hallazgo que recibe el nombre de “signo del borde recto”. Los cambios iniciales incluyen edema e hipoatenuación en la imagen de TC e hiperintensidad en la RM en secuencias T2. En una fase aguda encontraremos hiperrealce del área irradiada tras la administración de contraste en fase portal, relacionada con el deterioro del flujo sanguíneo debido a la VOD. En la fase crónica se observa fibrosis y atrofia hepática. 

  1. Páncreas

El páncreas es un órgano relativamente radiorresistente. Los efectos agudos de la radiación son infrecuentes y las fases crónicas incluyen atrofia y calcificaciones parenquimatosas, simulando cambios de pancreatitis crónica. Algunas veces los cambios aparecen en forma de fibrosis, que pueden confundirse con lesiones tumorales. En estos casos la trabeculación grasa, la afectación de estructuras vasculares o la deformidad del contorno pancreático son hallazgos sospechosos que pueden ayudarnos en el diagnóstico diferencial. 

  1. Tracto urinario

Riñones: los hallazgos radiológicos incluyen disminución del volumen renal y realce heterogéneo tras la administración de contraste, que los autores describen como “patrón de nefrograma estriado”. 

Uréteres: el daño ureteral por radiación ionizante es infrecuente. El hallazgo más característico es la estenosis ureteral, siendo la unión ureterovesical la zona más afectada. 

Vejiga: La cistopatía por radiación ocurre en aproximadamente el 12% de los pacientes que se someten a RT pélvica, principalmente en aquellos con cáncer de próstata o de cérvix. En las pruebas de imagen podemos encontrar hallazgos inespecíficos en etapas tempranas, como engrosamiento parietal e hiperrealce de la mucosa y fibrosis en etapas tardías. En pacientes sometidos a braquiterapia pueden aparecer complicaciones graves como fístulas rectovesicales y vesicovaginales. 

  1. Intestino

El intestino delgado es el tejido más radiosensible del tracto gastrointestinal. El engrosamiento de la pared intestinal, el hiperrealce de la mucosa en fase aguda y la estenosis en fase crónica son los hallazgos radiológicos más frecuentes en la enteropatía por radiación. 

Por otro lado, el recto es el tejido más radiorresistente aunque, paradójicamente, es la estructura con mayor prevalencia de efectos secundarios asociados a la radiación debido a su proximidad a las estructuras pélvicas que son comúnmente diana de la radioterapia. Las características de la proctitis por radiación consisten en engrosamientos murales y trabeculación de la grasa pericólica en etapas tempranas, pudiendo aparecer a largo plazo ulceraciones y estenosis circunferencial de la luz. 

  1. Órganos femeninos

En mujeres premenopáusicas puede identificarse atrofia uterina, adelgazamiento del endometrio y alteraciones anatómicas, de forma similar al útero postmenopáusico. 

En cuanto al cérvix, una de las complicaciones relacionadas con la radiación que pueden aparecer a largo plazo es la estenosis del canal cervical, que puede provocar obstrucción a la salida de líquido del útero (hematometrio). 

En los ovarios podemos encontrar atrofia y disminución del funcionamiento de los folículos.

Otras complicaciones que pueden producirse son fístulas vesicovaginales y rectovaginales.

  1. Órganos masculinos 

Las principales estructuras afectadas por la radiación ionizante son la próstata, las vesículas seminales y los testículos, cuya representación en la imagen consiste principalmente en atrofia e hipointensidad de la señal difusa en imágenes de RM en secuencias T2. 

  1. Sistema musculoesquelético

Las primeras características radiológicas consisten en un aumento de la intensidad de la señal de la médula visible en estudios de RM en secuencias T1 y T2, debido al reemplazo de la médula por tejido adiposo, que ocurre en el 90% de los pacientes sometidos a radioterapia. 

La miositis por radiación puede verse como una hiperintensidad en secuencias T2 de RM que realza tras la administración de contraste. 

Fracturas por insuficiencia, osteonecrosis y desarrollo de neoplasias óseas secundarias son otras complicaciones que podemos encontrar por el efecto de la radiación ionizante en el hueso. 

Valoración personal:

La publicación es muy completa, está bien estructurada y es de fácil lectura y comprensión, sobre todo gracias a la presentación en formato power point que se acompaña de un texto de apoyo que resume las claves principales y destaca los “teaching points” del artículo. 

A pesar de la dificultad del contenido, la presentación incluye abundantes imágenes, esquemas y tablas que no solo ayudan a la comprensión del texto sino que hacen la lectura del artículo mucho más amena, aumentando el interés del lector por el tema. 

Ana Santos Ángel 

Hospital Universitario Infanta Sofía (Madrid), R2

anasantosangel9@gmail.com 

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Publicado en Radiographics, Revistas

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