Extracción mínimamente invasiva de los implantes anticonceptivos subdérmicos profundos bajo guía ecográfica continua como método eficaz, rápido y seguro

Artículo original: Thibaut J, Brienne C, Henry S, Buffet H, Giraudet G, Demondion X, Cotten A. Minimally invasive removal of deep contraceptive implants under continuous ultrasound guidance is effective, quick and safe. European Radiology 2022;32(3):1718-25.

DOI:  https://doi.org/10.1007/s00330-021-08263-4

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: Contraception devices, Foreign bodies, Interventional radiology, Ultrasonography.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Índice de masa corporal (IMC), ultrasonido (US).

Línea editorial del número:

European Radiology, revista oficial de la Sociedad Europea de Radiología, publica en su tercer número del año 76 artículos en su mayoría investigaciones originales y revisiones. En este mes se barajan temas varios, destacando dentro de los temas más actuales de la radiología musculoesquelética el rendimiento diagnóstico de la RM en la espondiloartropatía o el uso de la RM en la osteomielitis como factor predictor de la artritis séptica recurrente en el hombro.

Motivo para la selección:

Además de mi interés personal por el campo de la radiología musculoesquelética, me ha llamado la atención este artículo al presentar una técnica novedosa y muy bien ilustrada para la extracción de implantes anticonceptivos subdérmicos difíciles que podría en un futuro llegar a ser el gold standard en situaciones puntuales.

Resumen:

Introducción

Tanto en Estados Unidos (EEUU) como en la mayoría de países occidentales, los implantes hormonales subdérmicos representan uno de los principales métodos anticonceptivos, particularmente en la población comprendida entre los 20 y 39 años. El porcentaje de mujeres en edad fértil que utilizaron implantes hormonales como método anticonceptivo en el año 2017 fue más del doble que en 2002 en EEUU y se estima que actualmente cerca de 23 millones de personas los utilizan.

Estos implantes tienen una forma de vara flexible y se insertan a nivel subcutáneo en el aspecto medial del brazo. Sin embargo, entre un 0,25-1% de los casos la inserción es muy profunda lo cual aumenta el riesgo de daño neurovascular por su localización (más frecuente en pacientes con bajo IMC).

Al momento de remover los implantes, aquellos que se encuentran superficiales y palpables suelen ser procedimientos rápidos y sin pruebas de imagen. Por otra parte, aquellos implantes no palpables que se consideren profundos (debajo de la fascia braquial, por ejemplo) requieren una retirada más compleja. Se han descrito un mayor número de lesiones nerviosas y vasculares durante la extracción en dichos casos por lo que se prefieren realizar en sitios especializados o de referencia para intentar minimizar las complicaciones.

La ecografía es la primera prueba de imagen utilizada para la localización de los implantes profundos, siendo capaz de evaluar la posición tanto supra como subfascial de estos, así como la relación con estructuras adyacentes.

Los implantes se localizan en el US gracias a la sombra acústica posterior que producen, sitio en donde los radiólogos marcan en la piel para su posterior extracción quirúrgica. Sin embargo, estos procedimientos quirúrgicos requieren disección de partes blandas e incisiones entre 15 – 20 mm para los implantes subfasciales.

Debido al alto número de nuevos implantes colocados cada año, los casos no palpables, aunque poco frecuentes (1-3%), son motivo de preocupación y estudio por parte de las instituciones de salud pública.

El objetivo de los autores al realizar este estudio fue la evaluación del desempeño y las complicaciones de un novedoso procedimiento intervencionista mínimamente invasivo para la remoción de los implantes hormonales profundos con visualización continua por US, utilizando hidrodisección y micro fórceps.

Método:

Se recogieron los datos de todos los pacientes referidos al departamento de imagen musculoesquelética del hospital universitario de Lille, Francia, el cual es un centro de referencia en el manejo de implantes difíciles o profundos.

Entre noviembre 2019 y enero 2021 fueron referidos 45 pacientes específicamente para la retirada de implantes hormonales subdérmicos utilizando visualización continua con US, aceptando como implantes profundos aquellos no palpables y/o con un intento de retirada previo fallido. Los 45 pacientes que acudieron al centro fueron sometidos al procedimiento y todos fueron incluidos en el análisis retrospectivo del estudio.

Procedimiento:

Se utilizó el equipamiento habitual de las intervenciones percutáneas guiadas por US (equipo de ecografía, gel, guantes, jeringas, lidocaína, cloruro de sodio al 0.9%, entre otros) junto a bisturí, aguja de 21G de 5 cm y micro fórceps Hartmann de 1 mm. El procedimiento fue realizado por un radiólogo musculoesquelético con extensa experiencia en intervenciones guiadas por US.

Con los pacientes en posición supina, brazo en abducción a 90º-100º y rotado externamente exponiendo el aspecto medial se realizaron los procedimientos con los siguientes pasos:

  1. Con el equipo de US se localiza el implante y se mantiene la visualización durante todo el proceso.
  2. Utilizando la aguja 21G se aplica anestesia local con lidocaína, seguido del NaCl al 0.9% para la hidrodisección (liberando así las adherencias locales y distanciando el implante de estructuras vasculonerviosas).
  3. Se realiza una pequeña incisión en la piel con la punta del bisturí en el mismo sitio de inserción previo, a través del cual se introduce el micro fórceps.
  4. Una vez en contacto con el implante, se abre el micro fórceps para su pinzaje y retirada en una sola pieza, sin fragmentaciones.

Una vez concluidos los procedimientos se midió el tamaño del sitio de incisión, con posterior cierre de la herida y controló telefónicamente al paciente a los 7 y 30 días para descartar complicaciones: signos de infección local o generalizada, cierre de la herida, dolor local o neuropático y equimosis local.

Procedimiento:

Se recolectaron los datos pre-procedimiento de los pacientes (edad, IMC, razón para la retirada del implante y palpabilidad), datos ecográficos (posición del implante, profundidad y distancia de estructuras vasculonerviosas) y datos del procedimiento (tiempo, localización, anestesia y extracción). El dolor fue monitorizado durante todo el proceso, utilizando una escala numérica del 0-10.

La distribución normal de los datos fue evaluada mediante la prueba D’Agostino-Pearson y los datos comparados con el t-test de Welch, mientras que los datos de distribución no normal fueron evaluados con la prueba Kolmogorov-Smirnov. Los datos cualitativos obtenidos fueron comparados mediante la prueba exacta de Fisher a dos colas, con un intervalo de significación establecido en p <0,05.

Resultados:

De los 45 implantes 21 (46.7%) fueron supra fasciales y 24 (53-3%) fueron subfasciales; 41 implantes (91.1%) fueron no palpables el día del procedimiento. La profundidad promedio de los implantes fue de 3.1+/-1.5mm, siendo los subfasciales significativamente más profundos que los supra faciales. Diecinueve implantes (42.2%) estaban localizados a menos de 3 mm de una estructura neurovascular.

Todos los implantes fueron removidos en bloque (100%), con un tamaño de incisión medio de 2.7+/-0.5mm. El tiempo total promedio de los procedimientos (desde la localización del implante con el US hasta la extracción y cierre) fue de 19,2 +/-9  min observando una diferencia significativa en el tiempo entre los subfasciales (mayor tiempo)  con los supra fasciales (menor tiempo).

El procedimiento fue bien tolerado con una baja valoración del dolor durante la intervención.

Inmediatamente después del procedimiento un paciente (2,2%) tuvo un pródromo vagal y dos pacientes (4.4%) mostraron una parestesia transitoria en el territorio del nervio mediano, la cual remitió espontáneamente a los pocos minutos.

No se registraron infecciones, complicaciones hemorrágicas ni casos de dolor neuropático.

Discusión:

La tasa de efectividad de la técnica fue del 100% incluyendo casos considerados difíciles en la literatura (sub faciales y/o cerca de estructuras neurovasculares). La visualización continua con el US es un factor importante que permite mantener un control sobre los tejidos adyacentes y la hidrodisección es útil para crear áreas seguras entre el implante y las estructuras periféricas.

Este procedimiento tiene un abordaje menos traumático que la disección quirúrgica utilizando una pequeña incisión de 2,7mm aproximadamente (independiente de la localización del implante)  en comparación con una media de 15 a 20mm en la extracción quirúrgica de los implantes subfasciales de acuerdo a estudios recientes. El resultado estético es importante considerando la localización visible de los contraceptivos. La mayor limitación del estudio fue su diseño en un solo centro; todos los procedimientos fueron realizados por el mismo radiólogo especializado en imagen musculoesquelética con experiencia con procedimientos guiados por US. Habría que considerar las dificultades de entrenamiento para que el personal no especialista pudiera replicar esta técnica.

Valoración personal:

Este artículo describe en detalle una técnica novedosa para la extracción de los implantes hormonales subdérmicos considerados difíciles, ya sea por su profundidad, localización y/o la imposibilidad de realizar mediante otras técnicas.

Me parece un artículo interesante, con una estructura clara y concisa que facilita su lectura. Aporta unas imágenes de gran calidad del procedimiento percutáneo así como de los hallazgos ecográficos, explicando paso a paso el procedimiento con lujo de detalles.

Los resultados son prometedores, sobre todo destaca la diferencia en el tamaño de incisión realizada en comparación con las técnicas actuales, así como la capacidad de realizarla de manera ambulatoria con una rápida recuperación y mínimas complicaciones.

Interesaría la realización de un estudio con mayor número de casos y en múltiples centros para poder obtener resultados de mayor peso.

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Publicado en European Radiology

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