Artículo original: Kassam Z, Lang R, Arya S, Bates DDB, Chang KJ, Fraum TJ, Friedman KA, Golia Pernicka JS, Gollub MJ, Harisinghani M, et Al. Update to the structured MRI report for primary staging of rectal cancer: Perspective from the SAR Disease Focused Panel on Rectal and Anal Cancer. Abdom Radiol (NY). 2022 Oct;47(10):3364-3374.
DOI: 10.1007/s00261-022-03612-3
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)
Palabras clave: Rectal cancer, MRI, Synoptic reporting, MRI rectum
Abreviaturas y acrónimos utilizados: DFP (panel enfocado en la enfermedad), EMVI (invasión vascular extramural), LN (ganglios linfáticos), MRF (fascia mesorrectal), RM (resonancia magnética), TD (depósitos tumorales)
Línea editorial del número: Abdominal Radiology es la revista oficial con publicaciones mensuales de la Society of Abdominal Radiology. En la edición de octubre, con 30 artículos publicados, podemos encontrar en su mayoría series de casos. Entre ellos, hay un apartado con tres artículos sobre la enfermedad de Crohn, destacando uno en particular sobre el uso de la enterografía-TC como predictor de la supervivencia libre de cirugía en pacientes con enfermedad estenosante. Además, encontramos una interesante revisión sobre el compromiso renovascular en las diferentes patologías vasculares.
Motivo para la selección: La patología oncológica colorrectal es la tercera causa mundial más frecuente y por ende, es una entidad en la que la mayoría de los radiólogos tendrán que enfrentarse en el diagnóstico y su correcta estadificación en la práctica diaria. Debido a esto, escogí este artículo el cual nos orienta sobre diferentes aspectos y las recomendaciones actuales a tener en cuenta al momento de realizar un informe estructurado.
Resumen:
Debido a las características intrínsecas de los tejidos del recto, la resonancia magnética (RM) es una modalidad esencial en la estadificación del cáncer que afecta esta localización. Además, se usa para identificar factores pronósticos que pueden afectar el enfoque terapéutico, incluida la invasión vascular extramural (EMVI), de la fascia mesorrectal (MRF), la proximidad y/o la afectación del complejo del esfínter anal, la presencia de ganglios linfáticos (LN) sospechosos y de depósitos tumorales (TD), y el contenido de mucina.
El Panel enfocado en la enfermedad (DFP) sobre el cáncer rectal y anal de la Society of Abdominal Radiology está formado por un grupo de expertos en esta patología que entre el año 2019 y 2021, emprendió un proceso para desarrollar una nueva plantilla de informe para la estadificación primaria por RM del carcinoma rectal. Los objetivos fueron (1) incorporar literatura nueva y pautas actualizadas; (2) abordar las necesidades cambiantes de los equipos multidisciplinarios; y (3) revisar áreas de controversia e incertidumbre por parte de los radiólogos intérpretes
El DFP está formado por 28 miembros radiólogos y 5 miembros no radiólogo que se reúnen mensualmente para revisar nuevos conceptos en imágenes de cáncer rectal y para discutir publicaciones recientes. A partir de aquí, veintidós conceptos derivados de estas revisiones y discusiones formaron parte de la base de un cuestionario que debían completar. Veinte miembros de DFP completaron la encuesta. Posteriormente, se revisaron todas las respuestas y determinaron si se había alcanzado un consenso. Las preguntas que no habían logrado consenso, y/o aquellas que necesitaban “discusión adicional” como lo indicó la mayoría de los encuestados, fueron identificadas para una reunión de consenso posterior.
Luego de realizar la encuesta electrónica y la reunión presencial, se llegó a un consenso para 21 de 22 puntos a tratar. No se logró consenso en un solo ítem del cuestionario, que se refería a la evaluación de los márgenes de resección circunferencial en lesiones de localización posterior altas. Durante una revisión final del cuestionario, también se planteó la clasificación de enfermedad T2 con EMVI concurrente dentro del grupo (este elemento no formaba parte del cuestionario original).
Modificaciones del informe estructurado preexistente:
Estadificación T: T2 frente a enfermedad T3 temprana: Algunos informes pueden incluir la opción T2/T3 temprana dentro de su estadificación T. En este consenso se excluyó del informe estructurado debido a que los panelistas señalaron que este es un sesgo exclusivo de América del Norte, ya que en Europa, la enfermedad T2 profunda y T3 temprana se tratan de manera similar y se consideran enfermedades de «bajo riesgo», siempre que no haya EMVI y la MRF no esté amenazada o invadida.
Enfermedad T4a: reflexión peritoneal anterior: Algunos radiólogos tienden a informar la enfermedad cT4a cuando un tumor linda con la reflexión peritoneal anterior, pero no lo invade claramente. En la cirugía, la enfermedad T4a es bastante rara. Entonces hubo consenso en que la enfermedad T4a sólo debe documentarse cuando hay engrosamiento visible o cambio de señal de la reflexión peritoneal anterior. Por lo tanto, la descripción de la enfermedad T4a se modificó a lo siguiente: “engrosamiento de la señal tumoral y/o nodularidad de la reflexión peritoneal anterior; también se puede aplicar a la señal tumoral que se extiende lateralmente a lo largo de la reflexión peritoneal”.
Definición de “Contenido mucinoso”: Se define histológicamente cuando > 50% del volumen tumoral está compuesto por mucina extracelular. A nivel radiológico, en lugar de utilizar la definición de < 50 % y > 50 %, los criterios para el “contenido mucinoso” en el informe estructurado actualizado se revisaron a una de tres opciones: (a) sin mucina; (b) algo de mucina; o (c) principalmente mucina.
Separación de ganglios linfáticos y depósitos tumorales: Dado que los TD y los LN sospechosos se consideran patológicamente distintos, esta clasificación es controvertida. Además, ambas entidades parecen tener resultados pronósticos variables. Los TD a menudo se identifican cuando hay EMVI, generalmente se ubican adyacentes a los vasos, tienen márgenes irregulares o «velludos» (en contraste con el margen bien definido de los LN) y tienden a mostrar una señal relativamente baja en imágenes T2W, en contraste con la señal intermedia típica de los LN.
Separación de grupos nodales: Los informes estructurados existentes clasifican los ganglios extramesorrectales sospechosos en uno de dos grupos: (a) locorregional o (b) metastásico. La literatura reciente indica que la presencia de ganglios pélvicos laterales metastásicos (ganglios ilíacos internos, ilíacos externos y obturadores) puede transmitir información pronóstica adicional según su afectación. Dado el papel potencialmente importante que desempeñan los ganglios pélvicos laterales en el pronóstico general, los grupos LN anteriores se han enumerado individualmente en el informe estructurado. Si hay ganglios laterales sospechosos, el radiólogo que realiza la interpretación debe indicar la lateralidad y el diámetro del eje corto del ganglio.
Como conclusión, los miembros del DFP están de acuerdo en que existen beneficios considerables para la estandarización de la interpretación y el informe de la RM rectal, particularmente con respecto a las áreas de desacuerdo inicial. En el futuro, el DFP planea jugar un papel clave en la expansión de iniciativas multidisciplinarias destinadas a lograr el consenso en la documentación e interpretación.
Valoración personal:
Considero que este artículo requiere de ciertos conocimientos previos básicos sobre la estadificación primaria del cáncer rectal para lograr una adecuada interpretación de los diferentes ítems que se trataron por el DFP. Sin embargo, dentro de los puntos positivos aporta información muy valiosa, y claramente explicada, brindándonos conceptos que podremos aplicar en la práctica clínica: por un lado nos ofrece una tabla donde se resumen los diferentes puntos tratados del informe estructurado, aclarado cuáles fueron modificados y cuáles no; por otro lado, presenta un gráfico sobre anatomía general de la región extraperitonal del recto, así como, imágenes de RM donde podemos ver las diferencias entre los TD y la EMVI, lo que nos ayudan a una mejor interpretación del texto. Creo que este tipo de grupo de trabajo formado por diferentes especialistas en el tema es acertado al momento de tratar “unificar” ciertos criterios para el diagnóstico radiológico de las patologías y así poder guiar a los profesionales de la salud en su labor diaria.
Dentro de los puntos negativos, este consenso tiene algunas limitaciones. No todos los miembros del comité han participado al momento de completar el cuestionario. Además, luego de la administración del cuestionario y de las reuniones, hubo una discusión no anticipada de un concepto que fue planteado por los miembros del grupo, pero que originalmente no se incluyó para la discusión (presencia de enfermedad T2 con EMVI concurrente). Por último, el DFP está formado por miembros con sede en solo cinco países, y esto puede no ser completamente representativo de todas las opiniones y por ende no ser aplicado en todos los lugares de trabajo.
Fernando Luis Begliardo
Hospital Universitario de Salamanca, R2
fbegliardo@gmail.com
cbseram.com 
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