Artículo seleccionado: Tran N-A, Pawar JP, Tobert D, Harris MB, Khurana B. Upper cervical spine fracture patterns and blunt cerebrovascular injuries. Emerg Radiol. 2023;30(3):315–23.
DOI: 10.1007/s10140-023-02129-6
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: blunt cerebrovascular injury, cervical spine, trauma, fractures.
Abreviaturas y acrónimos: BCVI (blunt cerebrovascular injury), foramen transverso (FT), resonancia magnética (RM), tomografía computerizada (TC), troncos supraaórticos (TSA).
Línea editorial del número: Emergency Radiology es la Revista de la Sociedad Estadounidense de Radiología de Emergencia (ASER). En el número de Junio de 2023 destacan varios artículos sobre inteligencia artificial, entre los que se encuentran: una revisión de la ASER sobre las herramientas CAD de inteligencia artificial en imágenes de traumatismos, así como una encuesta a los miembros de la ASER sobre la inteligencia artificial en radiología de emergencia. Además, incluye varios artículos de RM entre los que se incluyen: el papel de la RM en la evaluación de pielonefritis aguda en población de alto riesgo con disfunción renal, la evaluación de lesiones traumáticas del complejo de membrana atlanto-occipital anterior y una técnica de RM cerebral ultrarrápida para evaluar déficits neurológicos agudos en el servicio de urgencias
Motivos para la selección: los traumatismos de columna cervical son muy frecuentes en el contexto de la urgencia. Las lesiones cerebrovasculares en caso de fractura cervical son mucho menos frecuentes, sin embargo conllevan una alta morbimortalidad. El artículo me pareció interesante porque, como radiólogos, creo que debemos conocer cuáles son las lesiones cervicales que se asocian con mayor frecuencia a daño de las estructuras cerebrovasculares para así realizar estudios complementarios como un angioTC de TSA y poder identificarlas, ya que se trata de una situación potencialmente grave.
Resumen del artículo:
Las BCVI se observan en aproximadamente el 1-3% de los traumatismos cerrados de cabeza y cuello, afectando principalmente al sistema carotídeo y vertebral. En la literatura se han descrito una serie de características de los pacientes y patrones de fractura asociados a un mayor riesgo de BCVI, como la espondilitis anquilosante, el DISH, fracturas de la base del cráneo, del cóndilo mandibular, LeFort II o III, afectación de FT…
Material y métodos
Se trata de una revisión retrospectiva de pacientes con lesión de la columna cervical que acudieron al Servicio de Emergencias en un centro de traumatología de nivel 1 en el noreste de América desde enero de 2007 hasta junio de 2017.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con fracturas documentadas de la columna cervical superior de C1 y/o C2 a quienes también se les realizó una angioTC de TSA dentro de las 24 horas posteriores a la TC inicial de la columna cervical.
Se recogieron las siguientes variables: datos demográficos, nivel de fractura (únicos o múltiples), sitio y morfología de la fractura, presencia de BCVI (lesión de la arteria carótida o vertebral) así como accidente cerebrovascular de circulación anterior o fosa posterior en TC y/o RM. Además se obtuvo información sobre el manejo posterior del paciente.
Se realizó un análisis estadístico para comparar y determinar las asociaciones entre los niveles y tipos de fractura con la presencia de BCVI o accidente cerebrovascular de circulación anterior o fosa posterior.
Resultados
De todos los pacientes con TC de columna cervical, 531 mostraron fracturas a nivel de C1 y/o C2. De estos, 287 tenían una angioTC de TSA realizado dentro de las 24 h de la TC inicial, y por tanto se incluyeron en la cohorte final para su revisión.
Complicaciones vasculares: Las complicaciones incluyeron BCVI en 63 pacientes (22,0%), con 51 (17,7%) lesiones de la arteria vertebral y 12 (4,2%) lesiones de la arteria carótida. 4 pacientes tuvieron accidente cerebrovascular de fosa anterior (1,4 %) y 9 pacientes presentaron accidente cerebrovascular de fosa posterior (3,1 %).
Nivel de fractura: Las fracturas C1 aisladas o C2 aisladas comprendieron el 56,4 % de todas las lesiones. Las fracturas multinivel (C1 o C2 asociado a fractura en otro nivel de C3-C7) representaron el 43,6 % restante.
Las fracturas aisladas C1 y C2 no se asociaron con una mayor presencia de BCVI o accidente cerebrovascular. Sin embargo, hubo un aumento estadísticamente significativo en la presencia de BCVI en fracturas multinivel que involucraban C1 y/o C2, aunque no se encontraron diferencias significativas entre las dos cohortes para la presencia de ictus.
Sitio de fractura: No hubo diferencias significativas en la presencia de BCVI o accidente cerebrovascular en función de la parte afectada de la vértebra. Las fracturas que involucraban el FT no se asociaron con una mayor incidencia de BCVI o accidente cerebrovascular. Sin embargo, las fracturas del FT conminutas o aquellas con fragmentos dentro del TF se asociaron con BCVI, aunque no con accidente cerebrovascular.
Discusión
Este estudio evalúa la incidencia y los factores de riesgo asociados a BCVI en pacientes con fracturas traumáticas C1 y C2. No se demostró que la edad y el sexo del paciente estuvieran asociados con BCVI o accidente cerebrovascular. Sin embargo, las lesiones de alta energía se asociaron con una mayor incidencia de BCVI y accidentes cerebrovasculares.
En el análisis centrado en las fracturas de la columna cervical superior, no se encontraron diferencias entre las fracturas C1 y C2 aisladas para BCVI , aunque hubo una diferencia entre las fracturas C1/C2 aisladas y las fracturas C1/C2 multinivel.
Además, los resultados muestran que las fracturas TF sólo eran de alto riesgo cuando eran conminutas o fragmentadas.
Por tanto, el estudio destaca finalmente la importancia de examinar minuciosamente la columna cervical, sobre todo en los niveles C1-C2, especialmente cuando existe fractura a varios niveles y/o conminución del FT.
Conclusiones
Los resultados demuestran que las fracturas C1 y C2 están asociadas con BCVI en presencia de:
- mecanismos de alta energía.
- fracturas concomitantes en otros niveles del cuerpo vertebral cervical.
- fracturas conminutas del FT.
- fracturas del FT con fragmentos internos.
Valoración personal:
Se trata de un artículo bien estructurado que hace un repaso bastante completo de los factores de riesgo para las lesiones cerebrovasculares en traumatismos de columna cervical. Sin embargo, existen una serie de limitaciones al tratarse de una revisión retrospectiva, en la que no ha existido seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo (simplemente se tiene en cuenta el angioTC realizado en las primeras 24 h).
Además, los propios autores reconocen que en el estudio no se evaluaron varios factores de riesgo clínicos que previamente habían demostrado estar asociados con BCVI, como la hiperostosis esquelética idiopática difusa o la espondilitis anquilosante.
Por otro lado, también comentan que el angioTC de TSA puede tratarse de una técnica con limitaciones para la evaluación de BCVI, especialmente en las arterias vertebrales, que pueden dar lugar a interpretaciones indeterminadas, lo que pudo interferir en los resultados. El gold standard para la evaluación vascular es la angiografía, que solo se realizó en un pequeño subgrupo de pacientes.
Finalmente, el estudio incluye solamente aquellos pacientes con fractura cervical y angioTC realizado, probablemente en pacientes en los que ya se sospechaba BCVI. Esto puede suponer un sesgo de selección que pudo haber dejado pacientes sin incluir con BCVI pero sin prueba de angioTC por baja sospecha inicial.
Celia Cantolla Nates
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R2
cbseram.com 
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