Artículo original: Kang H-J, Lee JM, Yoon JH, Yoo J, Kim JH, Park J. Contrast-Enhanced Ultrasound With Perfluorobutane for Hepatocellular Carcinoma Diagnosis: Comparison of Imaging Phases and Diagnostic Criteria. American Journal of Roentgenology. 2024;Feb;222(2).
DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.23.30156
Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology).
Palabras clave: Contrast-enhanced ultrasound, Hepatocellular carcinoma, Liver, Perfluorobutane.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: APHE (Arterial phase hyperenhancement), CEUS (Contrast-enhanced ultrasound), HCC (Hepatocellular carcinoma), LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), RM (Resonancia Magnética) y TC (Tomografía computarizada).
Línea editorial: American Journal of Roentgenology es una revista científica de publicación mensual que nos ofrece artículos con diversos formatos, incluyendo, entre otros, originales de investigación, revisiones y perspectivas clínicas, pero todos ellos enfocados en la práctica clínica diaria del radiólogo. El último volumen publicado hasta la fecha (volumen 222, del mes de Febrero de 2024) incluye 33 artículos. Además del artículo que he revisado, me gustaría destacar también una actualización sobre la fibrosis pulmonar en imagen, que repasa los hallazgos que debemos conocer para sospechar esta patología incluyendo multitud de imágenes representativas, y un artículo sobre el papel de la mamografía con contraste tras la crioablación en el cáncer de mama, técnica que está adquiriendo interés en los últimos tiempos.
Motivos para la selección: La CEUS es una técnica con alta disponibilidad que en los últimos años está ganando importancia, ya que de una manera no invasiva y sin radiación asociada te permite caracterizar distintas patologías. En la mayoría de hospitales no se utiliza de rutina, pero me parece interesante conocer sus potenciales aplicaciones para intentar extender su uso, como por ejemplo en este caso para la caracterización de lesiones hepáticas.
Resumen:
La CEUS es una técnica ampliamente aceptada para la caracterización de lesiones focales en hígados cirróticos, especialmente en aquellos casos en los que los hallazgos por TC y RM no fueron concluyentes.
La caracterización de estas lesiones hepáticas dependerá de la cinética del contraste utilizado, existiendo actualmente 4 contrastes ecográficos disponibles para la valoración hepática, todos ellos de distribución puramente intravascular a excepción del perfluorobutano. Los estudios de CEUS con agentes intravasculares han demostrado que la combinación de non-rim APHE con lavado leve y tardío ( 1 minuto tras la inyección) tiene una alta especificidad para HCC, estando incluido su uso en diferentes guías para el diagnóstico de HCC (Ej. CEUS LI-RADS). Por otro lado, otros autores han demostrado que la CEUS con perfluorobutano puede mejorar la sensibilidad para HCC en pacientes de alto riesgo al revelar hiporrealce en la fase de Kupffer, aunque los criterios diagnósticos y los métodos de adquisición varían entre los distintos estudios.
El objetivo de este estudio fue valorar el rendimiento de la CEUS con perfluorobutano para el diagnóstico de HCC en pacientes de alto riesgo, utilizando diferentes criterios diagnósticos en base a distintas combinaciones de fases de adquisición de imágenes.
Se realizó un estudio retrospectivo incluyendo pacientes pertenecientes a tres estudios prospectivos anteriores realizados en un único hospital. Los criterios de inclusión fueron tener 18 años, alto riesgo de HCC según la versión TC/RM LI-RADS de 2018 y tener al menos una lesión focal sólida no tratada ( 1 cm) detectada mediante TC, RM o ecografía en modo B. Fueron incluidos 204 pacientes, con un total de 213 lesiones focales que fueron evaluadas mediante CEUS con perfluorobutano, valorando la fase arterial, portal (desde el final de la fase arterial hasta 2 minutos tras la inyección), transicional (entre 2-5 minutos tras la inyección) y la fase de Kupffer ( 10 minutos tras la inyección). Los hallazgos que se determinaron fueron la ecogenicidad en modo B de las lesiones, la presencia de APHE y su patrón (non-rim, en anillo o periférico globular), la presencia de lavado teniendo en cuenta su inicio (precoz si < 1 minuto o tardío si 1 minuto) y su grado (leve o marcado, valorado a los 2 minutos), la existencia de leve lavado tardío por separado en fase portal y transicional, y la ecogenicidad en la fase de Kupffer. En base a estos hallazgos, se establecieron 6 criterios diagnósticos diferentes para HCC: 1) cualquier APHE con hiporrealce en fase de Kupffer, 2) non-rim APHE con hiporrealce en fase de Kupffer, 3) non-rim APHE con leve lavado tardío en fase portal, 4) non-rim APHE con leve lavado tardío en fase portal y/o hiporrealce en fase de Kupffer, 5) non-rim APHE con leve lavado tardío en fase portal y/o transicional, 6) non-rim APHE con leve lavado tardío en fase portal, leve lavado tardío en fase transicional o hiporrealce en fase de Kupffer.
El estudio estableció, en primer lugar, que el “Criterio 1” tenía la mayor sensibilidad pero la menor especificidad para HCC en comparación con el resto de criterios. Esto indica que el reconocimiento de los rasgos de malignidad no-HCC (APHE en anillo, lavado precoz o lavado marcado a los 2 minutos) nos permite aumentar la especificidad para HCC.
Por otro lado, se determinó que en comparación con el “Criterio 3”, es decir únicamente utilizar los hallazgos en fase arterial (non-rim APHE) y portal (leve lavado tardío), la adición del hiporrealce en fase de Kupffer (“Criterio 4”), lavado en fase transicional (“Criterio 5”) o cualquiera de estos hallazgos (“Criterio 6”) aumentaba de manera significativa la sensibilidad y la exactitud, aunque disminuía la especificidad. Además, el estudio estableció que no existían diferencias estadísticamente significativas entre estos tres criterios, lo que indica que variaciones en las fases estudiadas no afectan de manera significativa al rendimiento diagnóstico del CEUS con perfluorobutano, siempre y cuando se utilicen el lavado en fase transicional o el hiporrealce en fase de Kupffer como rasgos diagnósticos asociados al non-rim APHE.
Por todo ello, los autores proponen que a la hora de realizar CEUS con perfluorobutano para caracterizar lesiones focales hepáticas en pacientes de alto riesgo, de manera inicial se adquiera la fase arterial, portal y transicional, y en aquellos casos en los que no se observen rasgos que nos confirmen que se trate de una neoplasia HCC o no-HCC, obtener de manera adicional la fase de Kupffer para salir de dudas, siendo por tanto su uso opcional.
Valoración personal:
En mi opinión, es un artículo metodológicamente bien planteado y con un tamaño muestral suficiente. Además, aborda un tema interesante y con una potencial aplicación en la práctica clínica diaria, ya que la CEUS es una técnica rápida que se podría utilizar en aquellos hospitales que no dispongan de RM para poder caracterizar de manera inicial las lesiones hepáticas.
Sin embargo, como indican los autores al final del artículo, el hecho de ser un estudio retrospectivo y unicéntrico disminuye su validez externa, además de que la muestra poblacional utilizada presentaba un 57,3% de incidencia HCC lo que no resulta representativo. Por tanto, sería interesante estudiar en otros estudios si los resultados obtenidos se sostienen en poblaciones diferentes.
Firma:
Elena Julián Gómez
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R4
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