Artículo original: A. Ortiz de Mendivil, P. Martín-Medina, L. García-Cañamaque, B. Jiménez-Munarriz, R. Ciérvide, J. Diamantopoulos.Los retos en la evaluación radiológica de las metástasis cerebrales, más allá de la progresión.Radiologia. 2024;66:166-80.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2023.04.002
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM_RX; @RevistaRADIOLO2)
Palabras clave: Neoplasia cerebral maligna; Recurrencia tumoral local; Radiocirugía estereotáxica; Anomalía inducida por radiación; Resonancia magnética; Signo de la nube inflamatoria; Signo del realce en anillo incompleto; Resonancia magnética de perfusión; Resonancia magnética de difusión; Resonancia magnética multiparamétrica; Linfocitos infiltrantes de tumor.
Abreviaturas: Cho (colina), Cr (creatina), NAA (N-acetil-aspartato), RT (radioterapia), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), VSCr (volumen sanguíneo cerebral relativo).
Línea editorial del número: La revista Radiología de periodicidad bimensual, es el órgano de expresión científica de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). En esta ocasión publica su 2º número anual (correspondiente a los meses marzo y abril del 2024) perteneciente al volumen 66. Se compone de un total de 11 artículos, destacando la editorial “Radiología ya tiene factor impacto”.
En cuanto a los artículos originales, se presenta uno de neurorradiología sobre el valor pronóstico de la perfusión cerebral por RM en el estudio inicial de los gliomas, un estudio sobre la mujer en la radiología española actual y también se incluye un artículo sobre la necesidad de utilizar protectores de gónadas durante la realización de radiografías de tórax en lactantes.
En la sección Radiología en imágenes encontramos una interesante revisión de los tumores renales múltiples y hereditarios, así como un artículo que propone una sistemática de evaluación de la tomografía computarizada de cuello en urgencias no traumáticas.
Motivos para la selección: Dentro de la patología tumoral del SNC las metástasis son las más frecuentes, por lo cual es fundamental mantenernos actualizados tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de dicha patología, en la que el radiólogo cumple un rol determinante. En el caso de las metástasis cerebrales con el uso de nuevas terapias dirigidas, así como de radiocirugía estereotáxica cerebral, aparecen cambios histológicos y radiobiológicos con expresión radiológica que en ocasiones hacen difícil la diferenciación entre progresión o respuesta al tratamiento, para lo cual este artículo nos brinda una interesante revisión.
Resumen:
Las metástasis cerebrales son los tumores intracraneales más frecuentes en los adultos y se asocian a una escasa supervivencia. Pueden ser parenquimatosas o extraaxiales. La afectación leptomeníngea en forma de implantes aislados surge por una diseminación hematógena y presenta un mejor pronóstico que la carcinomatosis o siembra meníngea, típica de tumores de mama o de pulmón que se disemina a través del líquido cefalorraquídeo.
Los radiólogos debemos estar familiarizados con los tratamientos de las metástasis cerebrales para valorar adecuadamente la respuesta. El tratamiento puede ser local mediante RT o cirugía, o bien sistémico, cuando la presencia de determinadas mutaciones permite adoptar una terapia dirigida.
El grupo de trabajo en la evaluación de la respuesta en neurooncología entre sus criterios considera necesaria una reducción del diámetro de un 30% para establecer una respuesta parcial, que debe mantenerse 4 semanas. Para determinar una progresión demandan un 20% de crecimiento, aunque reconocen la necesidad de emplear otras técnicas aparte de la resonancia estándar en casos de sospecha de cambios relacionados con el tratamiento con RT.
El crecimiento tras la RT no siempre se debe interpretar como una recurrencia tumoral, ya que puede estar relacionado con cambios post-tratamiento, abarcando tanto la pseudoprogresión como la radionecrosis. La diferenciación entre crecimiento tumoral o por inflamación es crucial para evitar una cirugía o una reirradiación innecesaria.
La pseudoprogresión se describe como un crecimiento transitorio debido a cambios inflamatorios inducidos por un tratamiento con RT o con tratamiento sistémico, que puede sospecharse en presencia del signo de la nube inflamatoria el cual se visualiza como una zona de realce de mayor intensidad que el tejido tumoral, y que rodea al mismo de manera focal, de márgenes mal definidos asemejando una nube. Este signo puede aparecer en metástasis sin tratamiento previo y en lesiones tratadas, existiendo una relación con metástasis que asocian característicamente linfocitos infiltrantes de tumor.
La radionecrosis es una complicación del tratamiento con RT debida al daño vascular y glial. La sospecha debe establecerse cuando se produce un crecimiento rápido y exponencial acompañado de un extenso edema vasogénico, y ante la presencia del signo del realce en anillo incompleto o con morfología en “C”, con apertura de este hacia la superficie pial o ventricular. Rara vez ocurre antes de los 6 meses o después de los 3 años tras la finalización del tratamiento con RT.
La RM es la técnica de elección para la evaluación de la respuesta de las metástasis cerebrales, siendo de utilidad técnicas como la difusión, perfusión y espectroscopia. Desempeñando un importante papel en el estudio postquirúrgico para estimar el resto tumoral, así como revelando el infarto isquémico agudo lo que permite diferenciarlo de recidiva precoz en los controles posteriores.
En cuanto a la secuencia de difusión la evaluación de respuesta dependerá del tipo tumoral, encontrándose restricción del componente captante en tumores con un elevado ratio núcleo/citoplasma, y no será esperable restricción en metástasis que originalmente no la presentaban. A pesar de encontrar resultados opuestos lo más frecuente es que el signo de restricción central en el área necrótica sugiera una radionecrosis.
La perfusión ayuda a la diferenciación entre recurrencia tumoral y radionecrosis basándose en la estimación del VSCr como reflejo de la neoangiogénesis. Permite además el diagnóstico diferencial entre el glioma de alto grado y las metástasis cerebrales, gracias a la diferencia del VSCr peritumoral en ambos tumores.
La espectroscopia por RM añade moderado rendimiento diagnóstico por sí sola en la evaluación de respuesta, debido a que los cambios relacionados con el tratamiento, incluida la radionecrosis, revelan ratios Cho/Cr y Cho/NAA elevados, atribuibles a un elevado recambio celular.
En la tomografía por emisión de positrones las radionecrosis en fase aguda muestran una gran avidez por la FDG y por otros radiotrazadores.
Conclusión:
La evaluación de la respuesta de una metástasis cerebral tras un tratamiento con RT continúa siendo un desafío clínico- radiológico. La aproximación multiparamétrica resulta de gran utilidad cuando se presenta un crecimiento tras el tratamiento. Un crecimiento brusco y exponencial tras la RT, incluso ante datos de sospecha de recurrencia tumoral por técnicas avanzadas, debe analizarse con cautela, ya que es probable que corresponda con cambios inflamatorios. En estos casos, el seguimiento estrecho con frecuencia permite confirmar la sospecha, al producirse una regresión de la lesión.
Valoración personal:
El artículo aborda el tema de la evaluación de las metástasis cerebrales de manera completa y bien organizada, apoyándose en la evidencia científica disponible y presentando imágenes muy ilustrativas y docentes, enfocado principalmente a la diferenciación entre progresión y los cambios debidos al tratamiento.
Como punto débil nos falta una recomendación clara acerca de la actitud a seguir ante hallazgos como radionecrosis y pseudoprogresión o si existiera duda diagnóstica; sobretodo con respecto a la planificación de pruebas futuras y el tiempo en el que se deberían realizar, aunque probablemente exceda el objetivo del artículo y tampoco exista suficiente evidencia.
Firma:
Julián Artemio Cuza Charquille. R1
Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres.
correo: cuzajulian30@gmail.com
cbseram.com 
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