Artículo original: Becker LS, Stöhr F, Maus, V. Intraarterial embolizations in life-threatening spontaneous retroperitoneal and rectus sheath hemorrhage (SRRSH): a three-center experience. Emerg Radiol 30, 395–405 (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-023-02137-6.
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: Spontaneous retroperitoneal hemorrhage, Spontaneous rectus sheath hemorrhage, Transarterial embolization.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ASD (Angiografía por Sustracción Digital), FC (Frecuencia Cardíaca) FR (Frecuencia Respiratoria), INR (Ratio Internacional normalizado), NBCA (n-Butyl Cianoacrilato), PNT (Protocolo Normalizado de Trabajo), TCA (Tomografía Computerizada [Angiografía]), TTPa (Tiempo Parcial de Tromboplastina activado)
Línea editorial: Emergency Radiology (Springer Nature) es la revista oficial de la ASER (Sociedad Americana de la Radiología de Urgencias), la cual publica un volumen anual (actualmente, en 2023, el volumen 30). Dentro del mismo, de forma bimensual, se publica una edición con diferentes artículos.
Aunque la última edición publicada data del mes de octubre, el artículo que estamos revisando pertenece a la de agosto, que cuenta con un total de 18 artículos. Cabe destacar la importancia atribuida a las urgencias de índole vascular en esta edición, como ocurre con el artículo que revisamos, y otros, en referencia a patología pulmonar (High-pitched tin-filtered CT pulmonary angiography in radiation dose reduction for pulmonary embolism investigations in young females), del SNC (Pearls and pitfalls in emergency CT neuroangiography through the lens of bias and error y Imaging of central nervous system emergencies in oncology) y de la angiología pura (Lower extremity pseudoaneurysms and their interventional radiological management: a pictorial review). Como curiosidad, decir que se tuvo que realizar una corrección del último artículo mencionado.
Motivos para la selección: La morbimortalidad asociada al sangrado, entre otras patologías, está reduciéndose gracias a los procedimientos radiológicos intervencionistas y, especialmente, en localizaciones anatómicas tan prevalentes como las que se estudian en este artículo. El estudio exhaustivo y perfeccionamiento de estas técnicas tan rápidas y accesibles, tomando como referencia las estadísticas y los algoritmos de actuación de nuestros compañeros y compañeras de otros lugares del mundo, nos servirá para conocer el impacto que tienen estas sobre nuestros pacientes y, por ende, tomar mejores decisiones terapéuticas, generando nuevos PNT para optimizar tiempo, inversión económica, etcétera.
Resumen:
En este estudio, tras la exclusión de pacientes que pasaron por quirófano los 14 días previos al sangrado con el fin de descartar los sangrados de posible origen mecánico o iatrogénico, se incluyen un total 83 pacientes de 3 centros médicos universitarios diferentes con hemorragia espontánea retroperitoneal o de la vaina de los rectos, realizándose 91 intervenciones sobre ellos, usando tanto TCA como ASD.
El reto consiste en evaluar retrospectivamente el éxito técnico y clínico de estas intervenciones y proporcionar recomendaciones para su incorporación en el trabajo, dadas las controversias en la literatura y los centros actuales en la planificación diagnóstica y terapéutica.
En el TCA realizado a los 83 pacientes previa intervención terapéutica, se confirmó el sangrado activo en 71 de ellos (85.5%) y se realizó, sobre los mismos, una ASD terapéutica dirigida que culminó con la propuesta de un algoritmo para el manejo de embolizaciones en el que se sigue un patrón de búsqueda anatómica arterial según la localización del hematoma (por ejemplo, ante un sangrado activo en la vaina de los rectos, se deben buscar de forma escalonada las arterias epigástricas y la arteria ilíaca circunfleja superficial).
Un dato a destacar es que se acabó demostrando sangrado activo en la ASD realizada a posteriori en 11 de los 12 pacientes (98,8%) en cuyos TCA previos no se detectó dicho sangrado, lo cual pone en evidencia la importancia en mantener la alta sospecha de sangrado activo y no dudar a la hora de solicitar una angiografía aun en casos que parecen menos agudos. Sin embargo, tanto el TCA como la ASD se reafirman como herramientas con alta sensibilidad para la búsqueda de dichas hemorragias.
La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 27,5% (25 pacientes) y, con tal de conocer los factores relacionados con la supervivencia, se decidió hacer una comparación de diversas variables demográficas, epidemiológicas, clínicas y analíticas entre estas dos cohortes (supervivientes y exitus). El resultado fue estadísticamente significativo (p < 0,05) solamente para el número de vasos embolizados y no lo fue para variables analíticas (INR, TTPA), demográficas (edad) y otras como el tiempo de paso a angiografía tras TCA.
El éxito técnico, definido como la oclusión completa del vaso diana, se vio en el 98% de las ASD realizadas. Los materiales usados en la ASD fueron NBCA, coils y la combinación de coils con NBCA o gelfoam. Los dos únicos casos en los que hubo fracaso técnico fueron tratados con un único coil y con gelfoam.
El éxito clínico, definido en este estudio como la estabilización de los parámetros vitales como FC, FR o la reversibilidad del shock hipovolémico, fue del 76,7%.
En conclusión, la embolización es una opción terapéutica con un alto ratio de éxito en pacientes con sangrados espontáneos activos en retroperitoneo o vaina de rectos. Con tal de maximizar el éxito clínico y la ratio de supervivencia, se propone la protocolización de la ASD y un bajo umbral a la hora de solicitar una segunda angiografía, si la sospecha persiste.
Valoración personal:
En los últimos años, la radiología está sufriendo un viraje muy potente e interesante hacia el intervencionismo. Las radiólogas y los radiólogos de todo el mundo y de prácticamente todas las subespecialidades están viendo cómo van apareciendo nuevas técnicas terapéuticas para todo aquello a lo que solamente estaban acostumbrados a diagnosticar.
El intervencionismo vascular, en general, está siendo una revolución en la medicina contemporánea, dada su efectividad y mejora en efectos adversos en comparación a las alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad. Además, la OMS cuenta en una entrada de su página web sobre la Seguridad del paciente, del 2019, cómo más de un millón de pacientes mueren anualmente debido a complicaciones quirúrgicas.
En definitiva, dadas las elevadas tasas de éxito definidas en este y otros artículos científicos sobre el intervencionismo vascular, creo que es del interés para la comunidad sanitaria el conocer y mejorar en este tipo de intervenciones, además de un deber moral el hecho de velar por la pronta recuperación de nuestros pacientes. Además, este estudio nos proporciona esta visión de una forma concisa y sencilla de entender.
Sin embargo, debo ser crítico con un aspecto de este artículo y es así porque me parece que la descompensación en el número de pacientes entre las cohortes usadas en la tabla de estudio de supervivencia (25 vs 58 pacientes) supone un sesgo a considerar a la hora de valorar dichos resultados.
Andreu Ivars Martínez
Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, R1
cbseram.com 
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