Artículo original: de Sousa AMS, Duarte AC, Decnop M, Guimarães D de F, Coelho Neto CAF, Sarpi M de O, et al. Imaging features and complications of facial cosmetic procedures. Radiographics. 2023;43(12).
DOI: 10.1148/rg.230060
Sociedad: RSNA (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos: ACE (arteria carótida externa), ACI (arteria carótida interna), AH (ácido hialurónico), GCE (granuloma a cuerpo extraño), HAC (hidroxiapatita cálcica), NNI (nódulo no inflamatorio), PAM (poliacrilamida), PET (tomografía de emisión de positrones), PLA (ácido poliláctico), PMMA (polimetilmetacrilato), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Radiographics es una revista perteneciente a la Radiological Society of North America (RSNA). Se trata de una de las principales revistas educativas en radiología diagnóstica y sus números se publican mensualmente. El número 12 del volumen 43, correspondiente al mes de diciembre, presenta varios artículos interesantes entre los que destacaría: “Condiciones patológicas del mesenterio: enfoque interactivo basado en casos”, dentro de la sección de imágenes gastrointestinales y “Neoplasias malignas de la piel: revisión de imágenes con correlación radiológica histopatológica” en la sección de radiología multisistémica.
Motivos para la selección: escogí este artículo porque, por un lado, el campo de la medicina estética siempre me ha generado curiosidad e interés. Además, como bien explica el artículo, los procedimientos de estética facial son cada vez más frecuentes, por lo que considero que aprender a reconocer las características por imagen de los mismos así como sus complicaciones puede ser útil en nuestra práctica diaria.
Resumen del artículo
Los procedimientos estéticos faciales son cada vez más complejos y populares. Las mujeres entre 30 y 70 años son el grupo de población que más se somete a este tipo de intervenciones. Las técnicas de imagen como la ecografía, TC y RM permiten identificar y analizar los materiales utilizados en este tipo de prácticas.
Anatomía
El conocimiento de la anatomía facial y de su vascularización es fundamental para optimizar los resultados y reducir las complicaciones.
Los compartimentos grasos se organizan en capas específicas dependiendo de su localización y función, y contienen estructuras musculares, vasculares y nerviosas. Los compartimentos de grasa superficial contribuyen al volumen y apariencia facial. Los compartimentos grasos profundos proporcionan soporte estructural a los músculos de la mímica facial y juegan un papel crucial en el envejecimiento facial.
La irrigación arterial facial depende de la ACE y la ACI, y sus anastomosis garantizan una adecuada circulación colateral.
Tipos de procedimientos
- Implantes faciales (frontoplastia, malarplastia, rinoplastia, queiloplastia, mentoplastia): aunque los injertos óseos autólogos han sido los más utilizados, la reabsorción impredecible y la morbilidad de la zona donante han hecho que hoy en día se prefieran los injertos aloplásticos.
- Blefaroplastia: permite restaurar los contornos de la periórbita y tercio medio facial mediante la eliminación del exceso de piel, grasa y músculo.
- Bichectomía: el objetivo de este procedimiento es adelgazar la parte inferior de la cara mediante la eliminación de la grasa de Bichat.
- Lifting facial: consiste en tensar y elevar la piel para reducir las arrugas, flacidez y otros signos de envejecimiento en la cara y el cuello.
- Rellenos (de grasa autóloga, colágeno, HAC, PLA, AH, PMMA, hidrogeles de PAM, aceite de silicona, politetrafluoroetileno o Gore-Tex): se trata de uno de los procedimientos más comunes en medicina estética. Los rellenos permiten mejorar las arrugas y la pérdida de volumen facial. En función de su origen pueden clasificarse en autólogos, biológicos o sintéticos. También pueden agruparse según su tiempo de biodegradación en rápidamente reabsorbibles (<12 meses), lentamente reabsorbibles (<24 meses) y permanentes.
- Toxina botulínica tipo A: mediante la inyección de esta sustancia se provoca una parálisis flácida que permite eliminar las arrugas faciales. Sus efectos duran entre 3 y 5 meses.
- Hilos tensores: elevan y reposicionan los tejidos caídos, mejorando el contorno facial. Éstos deben colocarse en dirección vertical, siguiendo las líneas de tensión de la cara. Pueden clasificarse en función de su absorción (reabsorbible/no reabsorbible), presencia de púas, tamaño (cortos/largos) y dirección del hilo (uni o bidireccional).
Evaluación por imagen
- Implantes e injertos. La TC y la RM son las técnicas de imagen de elección para su valoración. En el caso de los implantes de silicona, estos suelen presentarse como una sustancia bien definida, con una alta densidad en TC, una intensidad de señal muy baja en secuencias de RM potenciadas en T1 y T2 y son anecoicos en la ecografía.
- Rellenos. La mayoría tienen una apariencia similar en las imágenes de TC y RM, aunque algunas características pueden ayudar a diferenciarlos. La HAC aparece como un material de alta atenuación en TC y con una señal baja – intermedia en T1 y T2 por su contenido en calcio. La mayoría de los rellenos como el AH, colágeno y los hidrogeles de PAM presentan un aspecto similar en RM, con una alta señal en T2 debido a su alto contenido en agua. Los rellenos de silicona pueden distinguirse en RM utilizando una secuencia de sólo-silicona, y la señal variará en función de la viscosidad y pureza. Los rellenos inyectables pueden presentar un aumento de la captación en técnicas como PET/TC y PET/RM, aunque el uso de estas pruebas de imagen no se recomienda para su evaluación, ya que pueden imitar la captación de tumores malignos o procesos infecciosos.
La ecografía es otra de la técnicas utilizada para evaluar la extensión, localización y textura de los rellenos. El AH suele presentarse como formaciones ovaladas predominantemente anecoicas. La PAM también puede identificarse como un depósito anecoico aunque generalmente en mayores cantidades y con líneas ecogénicas en su interior. El PMMA se observa como capas de material irregular con estructuras puntiformes hiperecogénicas que dan lugar a artefacto en cometa. La HAC se presenta como un material hiperecoico con sombra acústica al igual que el calcio.
El evento adverso más frecuente en estos casos es la formación de nódulos, que se observan como imágenes en ecografía como bultos bien definidos iso o ligeramente hipoecogénicos.
Complicaciones
Algunas complicaciones como la hipersensibilidad inmediata, blefaroptosis tras inyección de bótox o la decoloración de la piel pueden ser fáciles de diagnosticar clínicamente. Sin embargo, otras como las infecciones, formación de nódulos o granulomas a cuerpo extraño, complicaciones vasculares o neurales y el rechazo de implantes pueden requerir una evaluación por imagen para un diagnóstico y tratamiento adecuado.
- GCE, NNI y edema persistente intermitente retardado
El GCE y el NNI pueden presentar características similares pero es fundamental diferenciarlos ya que su tratamiento es muy diferente.
El NNI puede ser secundario a un exceso de material inyectado y suele manifestarse como un nódulo visible o palpable entre 1 y 2 meses tras el procedimiento. El tratamiento es la escisión quirúrgica.
El GCE es una reacción granulomatosa crónica no alérgica a los materiales de relleno y normalmente aparece a los 6 – 24 meses del tratamiento. Los síntomas son variados; edema, eritema, hiperpigmentación, sensación de tensión… En RM el granuloma puede mostrar realce de contraste y una capa de grasa alrededor. En las imágenes de TC se pueden observar calcificaciones punteadas o en cáscara de huevo. En la ecografía su apariencia es muy variable. Para su tratamiento suelen emplearse corticoides intralesionales o sistémicos.
- Migración de relleno
Los rellenos pueden migrar vía linfática o hematógena, siendo esto una indicación para realizar un estudio de RM. El material migrado presentará las mismas características que en su localización original. En ocasiones puede acompañarse de otras complicaciones como GCE o simular enfermedades como tumores.
Por otro lado, las inyecciones intravasculares de algunos materiales como el AH se han relacionado con ceguera. Cuando se sospecha una oclusión arterial está indicada la RM de urgencia. La hialuronidasa demuestra una reducción de las complicaciones vasculares si se inyecta en las primeras 4 horas.
- Infecciones
La mayor parte de las infecciones pueden diagnosticarse clínicamente. Sin embargo, las más profundas, pueden requerir una prueba de imagen para evaluar su extensión e identificar posibles abscesos asociados. Estos últimos aparecen generalmente como colecciones líquidas con difusión restringida y realce periférico de contraste.
- Complicaciones de la bichectomía
La extracción de la grasa de Bichat puede dañar estructuras locales importantes como la rama bucal del nervio facial y el conducto de Stenon. En el primer caso se produciría una debilidad de la musculatura perioral. El daño del conducto de Stenon podría causar obstrucción o extravasación salival en caso de estenosis o laceración respectivamente.
Valoración personal
En mi opinión se trata de un artículo muy interesante que lleva a cabo una revisión exhaustiva de los diferentes tipos de tratamientos estéticos faciales. Además incluye varios ejemplos de procedimientos en las diferentes técnicas de imagen y de sus complicaciones.
No obstante, considero que existen algunos puntos débiles. En primer lugar, profundiza demasiado en cada una de las técnicas e incluye nombres comerciales de algunos de los rellenos, algo que en mi opinión, es demasiado específico para un radiólogo general. Por otra parte, creo que hay cierta información que no está muy bien organizada ya que menciona “el evento adverso más frecuente” en un apartado que no es el de las complicaciones. Tampoco deja claro si esos “nódulos” son los mismos que los NNI. Por último, me hubiera gustado encontrar más información acerca de los efectos adversos, incluyendo imágenes de las complicaciones que se mencionan tras la bichectomía.
Celia Cantolla Nates
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R3
cbseram.com 
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