Artículo original: Lee SA, Koo HJ, Kang DY, Ahn JM, Park DW, Park SJ, et al. Identification of CT-derived Internal Area in Failed Surgical Stented Bioprostheses for Valve-in-Valve Implantation. Radiology: Cardiothoracic Imaging. 2023;5(6):e230103.
DOI: https://doi.org/10.1148/ryct.230103
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA).
Palabras clave: Aortic Valve, Structural Valve Deterioration, Surgical Aortic Valve Replacement, Transcatheter Aortic Valve Replacement, Valve-in-Valve
Abreviaturas y acrónimos utilizados: HIM (material intraanular hipoatenuante), IA (área interna), IACT (área interna corregida por CT), ID (diámetro interno), IDCT (diámetro interno corregido por CT), iEOA (área efectiva del orificio valvular indexada), PPM (discordancia paciente-prótesis), ViV TAVR (recambio valvular aórtico transcatéter de tipo valve-in-valve).
Línea editorial: Radiology: Cardiothoracic Imaging es una revista de la Sociedad Norteamericana de Radiología, dedicada a la imagen cardiotorácica. El último factor de impacto del año 2022 es de 7.0. Su periodicidad es bimestral, siendo el número actual de diciembre de 2023.
En este último número se revisan temas de patología pulmonar, como las lesiones quísticas aéreas evanescentes, y también de patología cardiaca, como los hallazgos por resonancia magnética en la cardiopatía asociada a mutaciones en el gen de la filamina-c.
Destacaría en este número un estudio sobre el rendimiento de una nueva herramienta de inteligencia artificial en la medición del grado de estenosis coronaria mediante angio-TC coronario. Se trata de un estudio retrospectivo con 120 pacientes que emplea como prueba de referencia la coronariografía cuantitativa.
Motivos para la selección:
He decidido revisar este artículo porque lo considero interesante para mi formación y creo que es un tema sobre el que puedo obtener conclusiones valiosas aplicables en la práctica asistencial. Las válvulas cardiacas transcatéter tienen un número creciente de indicaciones y su valoración por parte del radiólogo es cada vez más demandada.
Resumen
Introducción
Se trata de un estudio prospectivo consecutivo llevado a cabo con pacientes de un único centro.
Los objetivos del trabajo son:
- Investigar cómo afecta el HIM a los resultados de las válvulas ViV-TAVR
- Detectar diferencias entre los distintos tipos de válvulas implantables ViV en pacientes con HIM.
Las bioprótesis valvulares aórticas tienen una duración limitada y una vez transcurrida su vida útil tienden a degenerar provocando estenosis o insuficiencia aórtica. En estos casos, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico, existe la posibilidad de realizar un reemplazo valvular de forma endovascular colocando una nueva válvula dentro de la propia bioprótesis, es lo que se conoce como ViV-TAVR. En este caso, el PPM es la discrepancia de tamaño entre el diámetro de la bioprótesis y la nueva válvula implantable. De tal modo que hay pacientes en los que no se logra una expansión completa de la ViV-TAVR dentro de la bioprótesis. En teoría esta discrepancia ocurre por la formación del HIM, un tejido cicatricial o pannus que aparece en el borde interno de la bioprótesis. Este HIM reduciría el diámetro y el área de la bioprótesis, condicionando por tanto la expansión incompleta de la nueva válvula implantable en su interior. El iEOA es el cociente del área efectiva del orificio valvular (EOA) entre la superficie corporal del individuo. A su vez el EOA es un parámetro obtenido mediante ecocardiografía.
Para llevar a cabo este estudio se ha dispuesto de una muestra de 28 pacientes, todos ellos con fracaso de su bioprótesis aórtica y con indicación para ViV-TAVR. A todos ellos se les realiza un estudio ecocardiográfico el día anterior al implante de la ViV y un cardio-TC en los tres meses anteriores. Un día después del procedimiento se repite el estudio ecocardiográfico.
Se distribuyen los pacientes en tres grupos en función del tipo de ViV-TAVR:
- válvulas supraanulares autoexpandibles, es decir, su plano se dispone superiormente al anillo de la bioprótesis previa (n = 8)
- intraanulares autoexpandibles, es decir, su plano se dispone al mismo nivel del anillo de la bioprótesis previa (n = 4)
- intraanulares asistidas por balón expandible (n = 11)
Las variables utilizadas son:
- IA*
- IACT*.
- ID*.
- IDCT*.
- parámetros hemodinámicos ecocardiográficos (gradiente transvalvular, velocidad máxima y el i-EOA).
*El IA y el ID se calculan en las imágenes de TC mediante uso de software, mientras que el IACT y el IDCT manualmente.
Todos los cálculos estadísticos se realizan por métodos no paramétricos.
Resultados
18 de los 23 pacientes presentaban HIM (78’3%).
Se hallaron diferencias significativas entre:
- La sustracción del ID menos el IDCT entre pacientes sin y con HIM
- La sustracción del IA menos el IACT entre pacientes sin y con HIM
- Los gradientes transvalvulares entre pacientes con válvulas supraanulares e intraanulares. Las supraanulares presentan menores gradientes tras el procedimiento.
- El i-EOA entre pacientes con válvulas supraanulares e intraanulares. Las supraanulares presentan mayor iEOA tras el procedimiento, es decir, menor PPM.
Existe correlación entre:
- La IACT y la iEOA en los grupos de válvulas intraanulares autoexpandibles e intraanulares asistidas por balón. De tal modo que a mayor área interna corregida por el HIM antes del procedimiento mayor área efectiva indexada tras el mismo. No se halló correlación en el grupo de las supraanulares.
Discusión
El estudio demuestra que:
- El HIM es una causa de PPM y de fallo de la ViV-TAVR.
- Las válvulas supraanulares tienen mejores resultados hemodinámicos en pacientes con HIM (pacientes con bajo IACT).
Es el primer estudio que demuestra que el HIM altera la iEOA y que en estos casos los resultados hemodinámicos son mejores en válvulas supraanulares.
Valoración personal
Se trata de un estudio interesante y que abre la puerta a nuevas investigaciones en esta línea. Sin embargo, creo que presenta una serie de puntos débiles que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar sus resultados. Los propios autores reconocen como limitaciones el tamaño muestral y el no ser un estudio multicéntrico. El pequeño tamaño muestral trae consigo la necesidad de utilizar métodos estadísticos no paramétricos, que son menos robustos.
Otras limitaciones son:
- El trabajo no indaga sobre las características tisulares del HIM, ni trata de relacionarlas con los datos hemodinámicos.
- El estudio no muestra resultados a largo plazo que pudieran ser valiosos.
- Creo que la medición del IACT y del IDCT de forma manual es una fuente de error, dado que las distintas mediciones pudieran no ser consistentes entre sí.
- El estudio no deja claro un umbral de IACT a partir del cual sería recomendable utilizar válvulas supraanulares.
En mi opinión es un estudio muy específico y que para una lectura útil es imprescindible conocer múltiples parámetros técnicos que el lector general probablemente desconoce. Es por ello que un apartado o tabla explicando dichos parámetros hubiera sido provechoso.
Rodrigo Sutil Berjón
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, R2
cbseram.com 
Deja un comentario