Revisión actualizada del mundo en evolución de las intervenciones bariátricas: una guía para radiólogos

Artículo original: O’Brien C, Murad V, Renton M. Up-to-date review into the evolving world of bariatric interventions: a guide for radiologists. Abdom Radiol. 2024; 49:1007–1019 

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-023-04137-z

Sociedad:  Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)

Palabras clave: obesidad, cirugía bariátrica, tomografía computarizada, complicaciones postquirúrgicas. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  BGYR (bypass gástrico en Y de Roux). DBP (derivación biliopancreática). 

Línea editorial: Abdominal Radiology es la revista oficial de la Society of Abdominal Radiology además de estar asociada a la Asian Society of Abdominal Radiology (ASAR) y a la European Society of Gastrointestinal Radiology. Publica de forma mensual numerosos artículos de actualidad y revisiones sobre diagnóstico de patología abdominal por imagen e intervencionismo. 

Esta revista busca satisfacer las necesidades profesionales del radiólogo abdominal mediante la publicación de artículos originales, de revisión y relacionados con la práctica clínica sobre aparato gastrointestinal y genitourinario, y los procedimientos radiológicos e intervencionistas abdominales.  En la edición de abril dentro de los 30 artículos publicados, me gustaría destacar: “Mejora de la experiencia en resonancia magnética de próstata: estrategias educativas para radiólogos” y “Síndromes de compresión vascular en abdomen y pelvis: una breve revisión por imagen” 

Motivos para la selección: 

La obesidad es un problema de salud mundial que conduce a varios problemas de salud crónicos y comorbilidades, lo que requiere un enfoque multidisciplinario. Además, en la última década, el uso de diferentes procedimientos quirúrgicos de varios niveles de complejidad ha crecido, con el objetivo de reducir la capacidad gástrica, crear desviaciones o una combinación de ambos. 

Es por ello que el radiólogo debe estar actualizado en estos procesos y conocer bien las técnicas quirúrgicas empleadas, para valorar correctamente a pacientes sometidos a estos procedimientos. 

El objetivo de este artículo es revisar e ilustrar los principales tipos de técnicas quirúrgicas bariátricas, su anatomía postquirúrgica normal y las posibles complicaciones asociadas, para ayudar al radiólogo en su evaluación y diagnóstico oportuno.  

Resumen:

La obesidad se define clínicamente como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 y es un problema de salud mundial con implicaciones significativas para la salud pública. La obesidad está asociada con numerosos riesgos para la salud, causando una carga significativa de enfermedades multisistémicas y graves consecuencias para la salud a nivel mundial.  

Existe un enfoque multidisciplinar para las posibles soluciones, que abarca modificaciones en el estilo de vida, intervenciones farmacológicas e intervenciones quirúrgicas, como la cirugía bariátrica, que se ha vuelto cada vez más frecuente y en las últimas décadas han surgido nuevas técnicas.  La intervención quirúrgica tiene como objetivo principal reducir la capacidad gástrica, crear desviaciones o emplear una combinación de ambos enfoques. 

En este artículo, se realiza una revisión de los nuevos y más frecuentes tipos de técnicas quirúrgicas utilizadas para la cirugía bariátrica. 

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANATOMÍA POSTQUIRÚRGICA

1. Gastrectomía de manga: Esta técnica quirúrgica implica la división longitudinal del estómago para crear una bolsa delgada en forma de plátano, resecando la curvatura mayor, el fondo y el cuerpo gástrico. La reducción del volumen gástrico en aproximadamente un 75% induce una saciedad precoz. Una característica distintiva de la gastrectomía en manga es que se preserva la integridad anatómica del estómago distal, por lo que no hay cambios anatómicos importantes y la funcionalidad digestiva se mantiene.

2. Bandas gástricas: Este procedimiento quirúrgico es el menos invasivo entre las cirugías bariátricas e implica la colocación laparoscópica de una banda ajustable alrededor del estómago proximal, generalmente colocada a unos 2 cm de la unión gastroesofágica. Esto crea una bolsa gástrica que emula la capacidad gástrica reducida sin necesidad de resección o exclusión del tejido gástrico. La banda gástrica está conectada a un puerto subcutáneo en forma de túnel, al que se puede acceder para modificar el nivel de inflación de la banda. De manera similar a la gastrectomía en manga, el tiempo operatorio es corto y la anatomía posquirúrgica resultante sigue siendo simple.

3. Bypass en Y de Roux: Este procedimiento implica la división del estómago para crear una pequeña bolsa gástrica y un estómago remanente o excluido más grande. El yeyuno se divide 25 a 50 cm distal al ligamento de Treitz y el extremo distal se utiliza para formar el extremo de una gastroyeyunostomía lateral; luego el muñón yeyunal se anastomosa al estómago y crea un asa alimentaria. El estómago excluido con el duodeno y el yeyuno proximal se denomina asa biliopancreática, ya que mantiene sus conexiones anatómicas con el páncreas y las vías biliares. Aproximadamente 100 a 150 cm distal a la unión gastroesofágica, la yeyuno-yeyunostomía se crea entre el asa digestiva y biliopancreática, típicamente con una anastomosis latero-lateral para reducir el riesgo de estenosis. El intestino delgado distal a la yeyuno-yeyunostomía se denomina asa común.

4. Desviación biliopancreática (DBP): Esta técnica quirúrgica de derivación Implica la creación de una bolsa y, a diferencia del Bypass en Y de Roux, se extrae el estómago remanente, dejando un asa biliopancreática con extremo ciego. La bolsa suele ser más grande que en el bypass, por lo que el paciente puede consumir cómodamente un volumen mayor, aunque se impide la absorción. La derivación biliopancreática también se puede realizar con una técnica de cruce duodenal (DBP-CD), que combina una gastrectomía en manga con un bypass intestinal para evitar alrededor del 75% del intestino delgado.  Combina restricción y malabsorción mediante la extirpación de una gran parte del estómago y el duodeno.

5. Bypass duodeno-ileal de anastomosis única con gastrectomía de manga (SADI-S): Este es un procedimiento más nuevo, es una versión modificada de la antigua DBP-CD destinada a reducir las complicaciones. SADI-S implica una gastrectomía en manga, con una anastomosis única que crea una derivación duodeno-ileal, lo que significa que se deriva menos parte del intestino delgado en comparación con BPS-DS, lo que permite una mayor absorción y menos efectos secundarios relacionados con la derivación. Esta técnica se diferencia de la DBP porque se conserva el píloro y tiene un número reducido de anastomosis en comparación con la DBP. Es una técnica nueva y tenemos pocos datos, pero los primeros resultados son prometedores, con un tiempo operatorio y tasas de complicaciones reducidas.

6. Gastroplastia de banda vertical: Esta técnica ya no se utiliza; sin embargo, todavía se pueden encontrar las imágenes de estos pacientes en la práctica clínica. Este procedimiento es un método restrictivo y crea una pequeña bolsa gástrica usando una banda y grapas. La bolsa se encuentra típicamente en la curvatura menor. Las paredes anterior y posterior del estómago se grapan entre sí, y se envuelve una malla colocada a través de una falsa ganancia creada con una incisión quirúrgica para crear una pequeña bolsa gástrica.

7. Otras técnicas intervencionistas innovadoras: Más recientemente, se han utilizado técnicas innovadoras de intervención endoscópicas e intraluminal no quirúrgicas, incluyendo globos gástricos, duplicación gástrica endoscópica y manga duodenal-yeyunal endoluminal. Los resultados emergentes de los informes han sido variables, con asociaciones con complicaciones graves como la perforación gastrointestinal y, como tal, la disponibilidad de estos procedimientos sigue siendo limitada.

EVALUACIÓN DE PRUEBAS DE IMAGEN

• Estudios de tránsito con contraste: Técnica dinámica que se puede utilizar para evaluar las complicaciones de todas las técnicas quirúrgicas bariátricas. Es particularmente útil en la evaluación de las fugas anastomóticas y para la detección de la fístula gastrogástrica, debido al posible flujo retrógrado de contraste oral por TC en el estómago excluido a través del asa biliopancreática. 
• Tomografía computarizada (TC): La TC suele ser más rápida y disponible cuando los pacientes presentan síntomas agudos. Por lo general, se administra contraste intravenoso y oral positivo para permitir una localización anatómica precisa de la patología y la evaluación de la pared intestinal.

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS: familiarizarse con la anatomía post-quirurgica ayuda a evaluar las complicaciones

1. Fugas anastomóticas: Las complicaciones tempranas más graves de los pacientes con gastrectomía en manga y BGYR son las fugas anastomóticas, y generalmente se presentan durante los primeros 10 días posteriores a la intervención. Los hallazgos de imagen incluyen extravasación de contraste, abscesos o colecciones de líquido perigástrico o perianastomótico, engrosamiento de la pared intestinal cerca del sitio de la anastomosis, signos de inflamación peritoneal e incluso formación de fístulas con estructuras adyacentes.

2. Estrechamiento y estenosis anastomóticas: El estrechamiento anastomótico transitorio suele ser autolimitado y a menudo está relacionado con edema o hematoma. Por lo general, esto se manifiesta en el período postoperatorio temprano con síntomas como disfagia, intolerancia alimentaria e incomodidad epigástrica. Por el contrario, en un 5% estas estenosis persisten o se desarrollan después de al menos 4 semanas tras la cirugía. Ocurren con mayor frecuencia en la anastomosis gastroyeyunal y se caracterizan por dilatación de la bolsa gástrica y estrechamiento anastomótico de segmento corto, lo que conduce a un vaciado lento. 

3. Úlceras marginales: Estos ocurren con mayor frecuencia en la anastomosis gastroyeyunal y pueden afectar hasta el 15 % de los pacientes con cirugía bariátrica, causando síntomas notables como dolor epigástrico y sangrado ocasional. Los hallazgos de la TC incluyen el engrosamiento de la mucosa en el sitio de la úlcera, la disminución del realce mural y la presencia de inflamación de la periúlcera. El suministro vascular puede verse comprometido en el período postoperatorio temprano y dar lugar a isquemia yeyunal que puede progresar a un infarto. Si no se trata, la isquemia yeyunal crónica puede provocar estenosis y úlceras en el asa alimentaria.

4. Obstruccion intestinal: su incidencia después de la cirugía bariátrica es baja (1-5%). El BGYR se asocia con un mayor riesgo de obstrucción intestinal debido a los cambios anatómicos más extensos y al potencial de adherencias o hernias internas.

5. Hernias internas: se relacionan con mayor frecuencia con el BGYR o DBP-CD. Los síntomas son variables y a menudo incluyen dolor abdominal intermitente, náuseas y vómitos, distensión abdominal, intolerancia alimentaria, cambios en las evacuaciones intestinales, pérdida de peso inexplicable y dolor intenso durante la actividad física. La hernia intestinal suele ser la propia asa alimentaria con una cantidad variable de bucles adicionales para el intestino delgado. En el 90% de los casos el intestino delgado se desplaza hacia el cuadrante superior izquierdo, con desplazamiento de la anastomosis yeyuno-yeyunal, generalmente hacia la mitad izquierda del abdomen. Otros hallazgos importantes son remolinos, agrupaciones o desplazamientos de los vasos mesentéricos, así como ingurgitación y edema mesentéricos.

6. Estenosis mesocólica: Esta complicación se presenta en alrededor del 1 al 2% de los pacientes con BGYR, con mayor frecuencia en el postoperatorio temprano. El hallazgo principal consiste en una marcada distensión del asa alimentaria proximal a la ubicación esperada de la ventana mesocólica. La diferenciación entre la estenosis de la ventana mesocólica y la hernia transmesentérica se basa en dos hallazgos: la extremidad biliopancreática no está distendida en la estenosis mesocólica, y la extremidad alimentaria está dilatada hasta un punto de transición proximal al sitio de la yeyunoyeyunostomía en la estenosis mesocólica.

CONCLUSIÓN

Los procedimientos de cirugía bariátrica se realizan de forma casi rutinaria en todo el mundo y la TC se ha convertido en una herramienta fundamental para su evaluación, seguimiento e identificación de posibles complicaciones. Comprender cada procedimiento y la anatomía posquirúrgica es fundamental para la valoración de estos pacientes. El conocimiento de estos procedimientos, los cambios anatómicos asociados y las posibles complicaciones con sus diferentes presentaciones es esencial para que el radiólogo identifique tempranamente posibles complicaciones graves para un tratamiento oportuno

Valoración personal:

Este artículo proporciona una revisión integral de la anatomía posquirúrgica normal de la cirugía bariátrica y analiza las complicaciones asociadas, creando de esta forma, una guía útil y actualizada para que los radiólogos ayuden en la interpretación y el diagnóstico. Es por ello, que me resulta interesante y de gran utilidad para entender bien la cirugía bariátrica y sus complicaciones más frecuentes. 

Carmen Ferre Fernández

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, R2

cafefe1990@gmail.com