Artículo original: Park YW, Vollmuth P, Foltyn-Dumitru M, Sahm F, Ahn SS, Chang JH and Kim SH. The 2021 WHO Classification for Gliomas and Implications on Imaging Diagnosis: Part 1—Key Points of the Fifth Edition and Summary of Imaging Findings on Adult-Type Diffuse Gliomas. J Magn Reson Imaging. 2026; 58: 677-689.
DOI: 10.1002/jmri.28743
Sociedad: International Society for Magnetic Resonance in Medicine (@ISMRM)
Palabras clave: Glioblastoma; Resonancia magnética; mutación de IDH; glioma difuso tipo adulto y pediátrico; biomarcadores de imagen.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CNS (Central Nervous System), cIMPACT-NOW (Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy–Not Official WHO), NGS (Next-Generation Sequencing), OMS (Organización Mundial de la Salud), rCBV (Relative Cerebral Blood Volume), WHO (World Health Organization).
Línea editorial: Journal of Magnetic Resonance Imaging (JMRI) es una revista internacional, fundada en 1991, dedicada a la publicación oportuna de investigaciones básicas y clínicas, artículos educativos y de revisión, así como de otros contenidos relacionados con las aplicaciones diagnósticas de la resonancia magnética.
Está dirigida principalmente a radiólogos, investigadores y profesionales relacionados con el diagnóstico por imagen y publica investigaciones originales, artículos de revisión y trabajos sobre nuevas técnicas de RM y biomarcadores de imagen. Su temática abarca áreas como la neurorradiología, la imagen oncológica, musculoesquelética, abdominal y cardiovascular.
El artículo que he seleccionado es de 2023. Fue publicado inicialmente online el 17 de abril de 2023 y posteriormente apareció en el número de septiembre de 2023, en el volumen 58, número 3, páginas 677–689 de Journal of Magnetic Resonance Imaging.
Motivos para la selección: he decidido revisar este artículo ya que, a pesar de ser una clasificación de 2021, es la que sigue vigente actualmente y cambia bastante el paradigma en lo que corresponde a diagnóstico y tratamiento de los gliomas, muy frecuentes en la práctica diaria. Es por eso que los radiólogos tenemos que estar al día sobre este tipo de actualizaciones para poder interactuar y formar parte de los comités multidisciplinares.
Resumen:
Introducción
Este artículo representa la primera entrega de una serie de tres revisiones sobre la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la OMS 2021 (5ª edición). Su objetivo principal es detallar cómo los diagnósticos integrados, que combinan histopatología clásica con la información molecular han redefinido la clasificación y gradación de los gliomas, y cómo estos cambios impactan directamente en la interpretación radiológica diaria y la comunicación con los clínicos.
Cambios generales fundamentales (OMS 2021)
La quinta edición de la clasificación de la OMS introduce modificaciones conceptuales críticas orientadas a unificar criterios y reflejar con mayor precisión el comportamiento biológico de los tumores:
- Cambio de nomenclatura: se sustituye de manera sistemática el término entidad por tipo y el término variante por subtipo.
- Separación por grupo de edad: por primera vez, se dividen formalmente los gliomas difusos en tipo adulto y tipo pediátrico, ya que presentan perfiles clínicos y moleculares diferentes.
- Gradación dentro de cada tipo de tumor: anteriormente (OMS 2016), un diagnóstico como astrocitoma anaplásico conllevaba automáticamente un grado III. En la clasificación actual, los tumores se gradúan internamente dentro de su propio tipo (ej: Astrocitoma, IDH-mutado se gradúa como 2,3, o 4 dentro de su categoría), volviendo obsoletos términos históricos como astrocitoma anaplásico.
- Gradación molecular: la presencia de biomarcadores moleculares específicos ahora permite establecer grados tumorales de manera independiente, superando en ocasiones los hallazgos histológicos.
- Uso de números arábigos: se abandona la numeración romana (II, III, IV) para utilizar números arábigos (2,3,4).
- Informe de diagnóstico integrado y en capas (Layered Diagnosis): se promueve un reporte estructurado que muestra en el nivel superior el diagnóstico integrado, seguido de capas con la clasificación histológica, el grado de la OMS y la información molecular detallada.
- Designaciones NOS y NEC:
- NOS (Not Otherwise specified): indica que la información molecular necesaria para un diagnóstico específico no está disponible (por falta de recurso o fallo técnico).
- NEC (Not Elsewhere Classified): indica que las pruebas moleculares se realizaron con éxito, pero los resultados no encajan en ningún tipo estándar de la OMS.
Clasificación de los gliomas difusos de tipo adulto.
El nuevo esquema simplifica los gliomas difusos del adulto en únicamente tres tipos biológicamente distintos, definidos por su estado de mutación de IDH y la codelección 19/19q.
- Oligodendroglioma, IDH-mutado y codelección 10/19q:
- Definición molecular: requiere la presencia obligatoria de la mutación en los genes IDH1 o IDH2 y la pérdida combinada de los brazos cromosómicos 1p/19q. Presentan de forma casi universal la mutación del promotor de TERT y conservación de la expresión de ATRX.
- Gradación: únicamente se clasifican como grado 2 o 3 (no existe grado 4 en este tipo). La deleción homocigota de CDKN2A puede usarse como marcador molecular para asignar grado 3 en casos histológicamente limítrofes.
- Neuroimagen clásica: predilección por el lóbulo frontal (53%-67%), afectación cortical, señal heterogénea en secuencias T2/FLAIR, calcificaciones frecuentes y cambios quísticos. Presentan un realce por contraste variable, que suele ser más frecuente y fragmentado en los grados 3. Muestra típicamente valores más bajos de ADC y valores más altos de volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV) que los astrocitomas IDH-mutados grado 2 o 3.
- Pronóstico: es el tipo de glioma difuso del adulto con el pronóstico más favorable.
- Astrocitoma, IDH-mutado:
- Definición molecular: presencia de mutación IDH1 o IDH2 sin la codelección 10/19q. Suele acompañarse de la pérdida de expresión de ATRX y mutaciones en TP53.
- Gradación: se gradúan como grado 2,3 o 4. La deleción homocigota de CDKN2A/B es un biomarcador clave: si está presente, el tumor se clasifica automáticamente como grado 4, incluso si el análisis histopatológico no muestra necrosis ni proliferación microvascular.
- Neuroimagen clásica:
- Grado 2 y 3: bordes bien definidos, escaso o nulo realce de contraste, valores altos de ADC y rCBV bajo. El signos del mismatch T2-FLAIR (hiperintensidad homogénea en T2 y señal central hipointensa con un borde periférico hiperintenso en FLAIR) es un biomarcador de imagen extremadamente específico (especificidad del 100% en algunos estudios) para este tipo tumoral.
- Grado 4 (con deleción de CDKN2A/B): muestra un patrón de crecimiento más infiltrativo, mayor tamaño tumoral, realce heterogéneo y un rCBV marcadamente elevado en las áreas sólidas.
- Pronóstico: pronóstico intermedio, significativamente mejor que el de los gliomas IDH nativo (wildtype).
- Glioblastoma, IDH-wildtype:
- Definición: gliomas astrocíticos difusos con genes IDH1/2 en estado nativo (wildtype). Ya no existe el concepto de Glioblastoma IDH-mutado (estos ahora son astrocitomas IDH-mutados grado 4).
- Criterios diagnósticos: para su diagnóstico (que siempre es el grado 4 de la OMS), se requiere la presencia de características histológicas clásicas (necrosis o proliferación microvascular) o al menos una de las siguientes tres alteraciones moleculares (incluso en ausencia de necrosis o hiperplasia endotelial histológicos en tumores de apariencia grado 2 o 3):
- Mutación del promotor TERT.
- Amplificación del gen EGFR.
- Ganancia combinada del cromosoma 7 y pérdida del cromosoma 10 (cromosoma +7/-10).
- Neuroimagen clásica:
- En casos histológicos clásicos: masa de gran tamaño, apariencia altamente infiltrativa, señal heterogénea, realce en anillo periférico con necrosis central prominente, hemorragia interna, valores bajos de ADC y rCBV muy elevado en la porción sólida. Tienen una alta probabilidad de presentarse de forma multifocal y no lobar.
- En casos diagnosticados únicamente por perfil molecular (grados histológicos 2 o 3): suelen simular lesiones de bajo grado en la RM convencional; típicamente son no realzantes o presentan un realce muy limitado, aunque las técnicas avanzadas (bajo valores de ADC, elevación del rCBV o la infiltración cortical) pueden levantar sospechas de una biología agresiva.
- Pronóstico: es el glioma difuso del adulto con el comportamiento clínico más agresivo y el de peor pronóstico.
Conclusión
En este tema el radiólogo ya no se puede limitar a describir la apariencia macroscópica de una lesión, ya que es fundamental comprender la integración de los perfiles moleculares para correlacionar adecuadamente los estudios de imagen con la patología. Aunque la OMS no incluye formalmente los hallazgos de resonancia magnética en sus criterios diagnósticos, el radiólogo desempeña un rol muy atractivo al predecir preoperatoriamente el subtipo tumoral, por ejemplo mediante el signo de mismatch T2/FLAIR, la espectroscopia o la perfusión. Además, puede sugerir el sitio óptimo de biopsia, evaluar discrepancias clínico-patológicas y predecir el pronóstico del paciente.
Valoración personal:
Este artículo me ha servido para entender la clasificación actual de la OMS (2021) a la hora de tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. Creo que es bastante interesante que los radiólogos estemos actualizados en este tipo de clasificaciones para el buen funcionamiento de los comités y la toma de decisiones.
Firma:
Ana Rodriguez Troyano
Hospital del Mar (Barcelona)
cbseram.com 
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