Artículo original: Herlihy FO, Dempsey PJ, Gorman D, Muldoon EG, Gibney B. Comparison of international guidelines for CT prior to lumbar puncture in patients with suspected meningitis. Emerg Radiol. 2024 Jun;31(3):373-379.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-024-02234-0
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER)
Palabras clave: Meningitis, CT head, Lumbar puncture, Guidelines, Herniation.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: LCR (líquido cefalorraquídeo), PL (punción lumbar), RCP (reanimación cardiopulmonar), SNC (sistema nervioso central), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: Emergency Radiology es la revista bimestral de la Sociedad Estadounidense de Radiología de Urgencias (ASER), especializada en el estudio del manejo radiológico de la patología urgente y emergente. La publicación de este mes de junio recoge 16 artículos, de los cuales 10 son artículos originales, 5 son revisiones y actualizaciones y un artículo es case report. Me gustaría destacar, además del artículo seleccionado, el titulado “Pre-hospital emergency medicine: a spectrum of imaging findings”. Este artículo recoge mediante una revisión de imágenes, los diferentes materiales utilizados por los servicios médicos de urgencias y emergencias a nivel extrahospitalario, como las vías respiratorias, accesos vasculares emergentes, dispositivos de RCP, utensilios de inmovilización de los pacientes o materiales para control de hemorragias. La atención a estos hallazgos en los TCs realizados es importante para el radiólogo de urgencias, que puede ser el primero en identificar un dispositivo mal posicionado o una complicación iatrogénica que surja del tratamiento prehospitalario.
Motivos para la selección:
La realización de TCs en pacientes con sospecha de meningitis en la urgencia ha ido incrementándose a lo largo de los años, puesto que la punción lumbar cada vez es más accesible en los centros hospitalarios y por ello, se solicita una TC con mayor frecuencia antes de la realización de la PL. Según explica el artículo, se ha demostrado que la realización de la TC antes de la punción lumbar retrasa el rendimiento de la punción, el diagnóstico de meningitis, y el inicio de los antibióticos, con la consiguiente disminución de su eficacia. Me parece muy interesante este artículo puesto que trata de comprobar las diferentes directrices de tres grandes estudios, con las de su muestra poblacional, a fin de detectar cual es la mejor guía para detectar los pacientes en donde realizar una TC previa a la PL sería razonable sin un número excesivo de TCs normales. Conocer esto desde la perspectiva de la radiología de urgencias me parece útil e interesante, por ello he elegido este artículo.
Resumen:
Introducción
La mayoría de los pacientes con sospecha aguda de meningitis se someten a una TC antes de una PL con tasas entre 89-94%. El objetivo principal de esta TC es identificar desplazamientos cerebrales por lesiones o edema, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de herniación cerebral tras la PL. Sin embargo, la TC antes de la PL puede retrasar el diagnóstico y tratamiento con antibióticos, empeorando los resultados clínicos.
Guías internacionales como las de IDSA, ESCMID y la Sociedad de Especialistas del Reino Unido han intentado seleccionar a los pacientes que más se beneficiarían de una TC previa a la PL, aunque varían en la proporción de pacientes recomendados.
El artículo presenta una revisión retrospectiva para evaluar a un grupo grande de pacientes con sospecha de meningitis del Hospital Universitario Mater Misericordiae, determinar qué pacientes serían seleccionados para TC según las guías del Reino Unido, ESCMID e IDSA, y correlacionar estos resultados con los hallazgos de imágenes. El estudio intenta identificar qué guía detecta mejor los casos donde sería razonable aplazar la TC, sin realizar estudios innecesarios, así como analizar el tratamiento y resultados posteriores a estudios de TC normales y anormales.
Material y métodos
Este estudio incluye pacientes con sospecha de meningitis que se sometieron a una TC craneal como parte de su manejo inicial. Se realizó una búsqueda sistemática en un período de diez años para identificar a los pacientes que se sometieron a una TC cerebral antes de la PL para investigar la sospecha de meningitis. Los criterios de inclusión fueron pacientes con sospecha aguda de meningitis como diagnóstico principal y para quienes se solicitó una TC como parte de la evaluación aguda previa a la PL. Se excluyeron pacientes con diagnósticos alternativos, sospecha de hemorragia intracraneal aguda, PL realizada antes de la TC, transferidos de otros hospitales o con diagnóstico establecido de meningitis.
El resultado de la TC se definió por el informe inicial en el momento de la presentación aguda, incluyendo casos donde imágenes posteriores aclararon o contradijeron el informe inicial. Una TC se consideró normal si no había anomalías intracraneales agudas.
Se utilizaron estadísticas descriptivas para definir la frecuencia de las características clínicas y los hallazgos de imágenes y posteriormente se cruzaron con las directrices del Reino Unido, IDSA y ESCMID para evaluar si existía un criterio para la neuroimagen antes de la PL. Los resultados de la TC inicial se utilizaron para evaluar la capacidad de cada guía para identificar a aquellos con anomalías intracraneales significativas en los que el aplazamiento de la LP podría ser razonable.
El artículo toma de referencia las contraindicaciones de PL inmediata ante sospecha de meningitis de la Sociedad de especialistas del Reino unido, que son: sospecha de sepsis, compromiso cardíaco o respiratorio, anticoagulantes o trombocitopenia conocida, rápido deterioro en la escala de Glasgow o si es <12, focalidad neurológica, papiledema, convulsiones continuas o no controladas o cambios cerebrales significativos en TC.
Los criterios de requerimiento de una TC previa a la PL en función de cada guía de recomendación, son los siguientes:
· IDSA: Glasgow <15, focalidad neurológica, convulsiones en la última semana, papiledema, pacientes inmunodeprimidos (postrasplantados, VIH, medicación inmunosupresora) o historial neurológico (lesiones cerebrales, infartos o infecciones focales).
· Reino Unido: Glasgow < o = 12, focalidad neurológica, convulsiones continuas o no controladas o papiledema.
· ESCMID: Glasgow < o = 10, focalidad neurológica, primer/nuevo episodio de convulsión o inmunocomprometido severo.
Resultados y discusión
En el periodo estudiado se realizaron 473 TCs en los que la solicitud del estudio recogía los términos “meningitis” o “meningismo”. Se excluyeron 257 por las razones descritas. De los 196 pacientes incluidos en el estudio las características fueron las siguientes:
· 118 mujeres (60%) y 78 hombres (40%).
· Edad promedio de 36 años.
· 29/196 (15%), tuvieron el diagnóstico final de meningitis:
o 11 meningitis bacteriana.
o 16 meningitis vírica.
o 1 meningitis fúngica.
o 1 meningitis aséptica
· 180/196 (92%) fueron TCs normales.
De los 16 TCs con anomalías, en dos casos se diagnosticó un edema cerebral difuso; hallazgo muy sugestivo de meningitis en el contexto de los pacientes (el artículo recoge un anexo con los diferentes hallazgos anómalos en las TCs). En estos dos pacientes se pospuso la PL. Dentro de los otros 14 estudios, se pospuso la PL en 8 pacientes.
En cuanto al rendimiento de los diferentes algoritmos recomendados por cada guía, solo un 10% de las solicitudes cumplían los criterios de TC pre – PL de la Sociedad de Especialistas del Reino Unido, en comparación con el 14% de la ESCMID y el 33% de la IDSA. Cabe señalar que todos los algoritmos habrían identificado los dos casos de edema cerebral difuso. En cuanto al resto de hallazgos anormales en TC la rentabilidad es baja en los tres algoritmos (el artículo también recoge un anexo con estos hallazgos). La PL se realizó en 129 pacientes después de la TC, de los cuales 6 tuvieron alteraciones en el estudio.
La dificultad con la que los médicos clínicos se enfrentan al diagnóstico diferencial entre hemorragia subaracnoidea y meningitis, puesto que 86 pacientes de los 453 de la muestra inicial fueron excluidos por este diagnóstico diferencial como causas igual de probables.
Los datos del estudio reflejan que, en los pacientes que llegan al hospital con una sospecha de meningitis baja, la probabilidad de que la TC revele una posible contraindicación a la LP, es muy baja. Dentro de las guías de recomendación, la más cautelosa y por tanto menos restrictiva (IDSA), da como resultado más estudios normales y también la mayor detección de anomalías leves o incidentales que no impiden la PL. Las directrices del Reino Unido y ESCMID están diseñadas para identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de tener una contraindicación a la PL y por tanto requieren una TC antes de esta. Por ello es importante entender el propósito de los diversos protocolos, puesto que estudios comparativos del rendimiento relativo de la detección de anomalías previas a una PL favorecerán a la guía IDSA, mientras que, si se estudia únicamente la detección de contraindicaciones de PL, favorecerán más a las guías más restrictivas.
El artículo diferencia el desplazamiento cerebral de la presión aislada elevada del LCR, puesto que estas entidades se consideran a menudo juntas como un aumento de la presión intracraneal. Se ha visto que en muchos pacientes con meningitis hay un aumento de la presión del LCR aislada, que no se cree que tenga un mayor riesgo de herniación cerebral post PL. Por ello en este artículo solo se ha considerado un edema cerebral significativo como positivo. Cabe mencionar también que existe una evidencia prospectiva limitada de que la PL condiciona una hernia cerebral en pacientes con hipertensión intracraneal.
Conclusión
Tanto este estudio como los recogidos en la bibliografía, con muestras similares de pacientes, concluyen que todos los algoritmos funcionan igual de bien para la detección de pacientes con contraindicación de PL mediante TC. No obstante, la TC en este escenario tiene una rentabilidad baja, como hemos visto, dada la baja incidencia de posibles contraindicaciones de la PL.
Seguir las directrices menos restrictivas no ayudaría a identificar ningún caso adicional de una posible contraindicación de PL, obteniendo más pacientes que requerirían una TC previa a una PL en la urgencia.
Valoración personal
El artículo presenta una investigación relevante y bien estructurada que aborda la práctica habitual de realización de una TC previa a una punción lumbar en pacientes con sospecha de meningitis. Aporta una valiosa comparación de diversas guías internacionales y sugiere que las decisiones clínicas pueden mejorar con un enfoque más uniforme y basado en evidencia. Sería interesante que este artículo se leyera en los servicios de urgencias de muchos hospitales puesto que la tendencia, por lo menos en mi centro, es hacia el aumento de solicitudes de TCs para cualquier patología que involucre al SNC.
Personalmente creo que es preocupante que se dependa cada vez más de las pruebas de imagen para cualquier cuadro clínico y, en este caso, que puede condicionar un agravio para el paciente al retrasar la administración de antibióticos, creo que merece una reflexión aparte desde los diferentes servicios, con el objetivo de intentar corregir esto en la medida de lo posible.
El estudio, al ser retrospectivo, depende de la calidad de los registros médicos y podría beneficiarse de futuras investigaciones prospectivas para confirmar sus hallazgos y evaluar el costo-efectividad de las diferentes estrategias. En general, el artículo, es una contribución significativa que podría influir positivamente en las prácticas clínicas y los resultados de los pacientes.
Guillermo Santabrígida Oreja
Hospital Universitario de Salamanca, R3
guillesantabrigida@gmail.com
cbseram.com 
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