La difusión evidencia pero no caracteriza a los ganglios linfáticos en el cáncer rectal

Artículo original: LA Heijnen, DMJ Lambregts, D Mondal, MH Martens, RG Riedl, GL Beets, RGH Beets-Tan. Diffusion-weighted MR imaging in primary rectal cancer staging demonstrates but does not characterise lymph nodes. Eur Radiol (2013) 23(12):3354-3360.

http://dx.doi.org/10.1007/s00330-013-2952-5

Palabras clave: Rectal neoplasms, lymph nodes, diffusion-weighted imaging (DWI), apparent diffusion coefficient (ADC), magnetic resonance imaging.

Línea editorial del número:

En el número de diciembre ha sido difícil la elección de un único artículo para realizar la revisión. Es destacable la importancia que se le da al área gastrointestinal, pudiendo leerse temas muy variados que tratan tanto de la patología biliar y los tumores hepáticos hipervasculares como de patología anal y rectal oncológica, en este último caso dos artículos muy interesantes que discuten la utilidad de la difusión en esta enfermedad. Incluso se puede leer uno sobre apendicitis, que para el interesado al parecer es posible identificar apéndices de riesgo en base a la longitud de los mismos. Es de destacar también aquellos que tratan sobre patología genitourinaria, donde se discuten técnicas ecográficas novedosas para el estudio del reflujo vesicoureteral en niños, así como nuevamente se puede leer sobre la utilidad de la difusión, esta vez para la valoración de pielonefritis o el diagnóstico del cáncer de próstata. En resumen, para los interesados en las utilidades de la DWI este no es un número que se debería pasar por alto.

Motivos para la selección:

La presencia de ganglios metastásicos en el carcinoma rectal es uno de los factores de riesgo más importantes para la recurrencia local. Sin embargo la valoración de éstos por parte del radiólogo sigue siendo ineficiente, basándose principalmente en criterios de tamaño, con valores de especificidad y sensibilidad bajos con diversas pruebas de imagen.

Con la potenciación en difusión de la RM se ha mejorado mucho la detección de los ganglios linfáticos en comparación con otras técnicas, sin embargo aún persiste el problema de poder diferenciar los ganglios normales de los patológicos. En el presente trabajo se intenta buscar una correlación entre los hallazgos de difusión y la presencia de metástasis ganglionares, algo que podría potencialmente revolucionar el estadiaje tumoral.

Resumen:

La estratificación pre-tratamiento de pacientes con cáncer rectal se basa principalmente en los factores de riesgo para recurrencia local determinados por pruebas de imagen, siendo los más importantes la altura del tumor en el recto, la afectación de la fascia mesorrectal y la presencia de ganglios metastásicos. Mientras que los primeros dos pueden ser valorados adecuadamente con pruebas de imagen la valoración ganglionar es ineficaz, con valores de sensibilidad y especificidad entre 55 y 78%. En este sentido, el uso de la DWI está emergiendo como técnica para mejorar la caracterización de los nódulos linfáticos, sin embargo todavía no está clara su capacidad de discriminación.

Este estudio busca identificar el valor diagnóstico de la DWI para la caracterización ganglionar durante la estadificación inicial del cáncer de recto empleando una comparación histológica. Un segundo objetivo es valorar si la difusión relativa de los ganglios respecto al tumor primario aporta algún beneficio diagnóstico.

Siguiendo criterios de inclusión y exclusión fijados por los autores se valoraron los estudios de RM pre-tratamiento de 21 pacientes con cáncer rectal entre marzo de 2008 y diciembre de 2011. El protocolo de imagen consistió en un T2W-FSE, un T1W-GRE 3D y una secuencia de DWI. Las imágenes fueron analizadas por dos radiólogos y comparadas ganglio por  ganglio con los resultados de anatomía patológica. Se valoró la visibilidad de los ganglios en las imágenes de difusión así como los valores de ADC tanto de cada uno de forma individual como del tumor principal, a partir de lo cual se calculó el ADC relativo (ADCrel) de estos.

De los 317 ganglios recuperados para los estudios de anatomía patológica se realizó el análisis comparativo histológico-RM en 212 de ellos, siendo 196 benignos y 16 metastásicos. La detección de los mismos mediante la DWI fue discretamente mayor que con la secuencia T2W (55% vs. 61%). La intensidad de señal en DWI no difirió entre los ganglios benignos y metastásicos. Las mediciones de ADC obtenidas evidenciaron una discreta diferencia no significativa del valor entre los normales y los patológicos. El ADC relativo respecto al tumor  tampoco aportó valor estadístico significativo para la diferenciación.

Según los autores, los resultados del estudio muestran que la DWI es una técnica limitada para la valoración de los ganglios linfáticos durante la estadificación inicial del cáncer de recto. El principal beneficio de la técnica radica en mejorar la detección de los mismos, sin embargo no se apreciaron diferencias en la intensidad de señal entre los benignos y los metastásicos. A pesar de que se observaron diferencias en el ADC esta no fue significativa para diferenciar los patológicos de los normales. Por otro lado, los autores afirman que el ADCrel parece ser un indicador más preciso para detectar la enfermedad metastásica, hallazgo ya observado en otros estudios. A pesar de esto la capacidad diagnóstica del ADCrel no representó una mejoría significativa comparada con el ADC ganglionar.

Los autores concluyen que la incorporación de la DWI al protocolo estándar del cáncer rectal no provee una solución definitiva para el problema de la estadificación tumoral a pesar de que incrementa discretamente la detección y mejora la eficiencia en el tiempo de lectura de la RM.

Valoración personal:

Se trata de un artículo que presenta un estudio muy bien diseñado para tratar de identificar la utilidad de la DWI en el estudio del cáncer de recto. A pesar de que no obtienen resultados estadísticamente significativos, estos no carecen de importancia en absoluto y contribuyen al conocimiento de la utilidad de la DWI en esta patología, ya que al ser una técnica novedosa no se ha podido esclarecer el uso que puede llegar a tener. Se explica muy bien la metodología empleada y los resultados obtenidos presentando los mismos de forma concisa y clara. Además de todo esto, constituye un claro ejemplo de lo que se puede intentar con la DWI y otras técnicas de imagen avanzadas de la RM, para las cuáles cada vez se consiguen más utilidades nuevas fuera del campo de la neurorradiología.

En el propio artículo se detalla el uso de agentes de contraste específicos para los ganglios como posibles opciones al uso de la DWI, en concreto el USPIO (partícula de óxido de hierro superparamagnéticas ultrapequeñas) o el gadofosveset, aunque su disponibilidad sigue siendo un problema.

Por otro lado, existe la posibilidad de que valores cuantitativos del ADC sí tengan alguna utilidad en la estadificación del cáncer y no se haya podido identificar por error tipo beta debido a una muestra pequeña de pacientes. Otra limitación que comentan los propios investigadores es la influencia que pudo haber tenido el relativo largo intervalo entre la realización de la RM y la cirugía en la validación de los resultados de la comparación histología-RM.

Miguel Arturo Schuller Arteaga. R2.
Hospital Universitario Basurto. Bilbao.
dr.schuller@gmail.com @drschuller
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Publicado en European Radiology

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