El ácido gadoxético en el estudio por RM del adenoma hepatocelular

Artículo original: Ba-Ssalamah A, Antunes C, Feier D, Bastati N, Hodge JC, Stift J, et. al. Morphologic and Molecular Features of Hepatocellular Adenoma with Gadoxetic Acid–enhanced MR Imaging. Radiology 2015; 277:104-13.

DOI: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2015142366

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AHC (adenoma hepatocelular), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), FHB (fase hepatobiliar), CHC (carcinoma hepatocelular), VPP (valor predictivo positivo), VPN (valor predictivo negativo), AUC (área bajo la curva).

Línea editorial del número: Siendo Radiology una de las principales revistas de radiología a nivel mundial, prácticamente todos los artículos del mes de octubre me parecen interesantes, y dependiendo del área de interés, trabajo o estudio no deberían de perderse por lo menos tres o cuatro cada radiólogo. Sin embargo, me parecieron especialmente llamativos el que trata sobre la valoración de la sustancia blanda mediante tensores de difusión para el diagnóstico del Alzheimer; artículo atípico y algo confuso, y el de radiología intervencionista, en el que se detalla un procedimiento de embolización con etanol para el tratamiento de la poliquistosis renal. Adicionalmente, no se deberían dejar de leer los artículos de la sección de diagnóstico de la mama, uno que trata sobre el uso de la RM y otro de la tomosíntesis. Finalmente, para los que nos gusta el mundo de la publicación, lectura crítica y editorialismo, no perderse la revisión sobre las revisiones sistemáticas y meta-análisis en el diagnóstico por imagen, y para todos los radiólogos relacionados con la neurología, el código ictus o que realicen guardias de urgencia, dejad unos minutos esta semana para leer el artículo de perspectivas que trata sobre los paradigmas del uso de la imagen en el diagnóstico del ictus.

Motivos para la selección: El AHC puede representar un reto diagnóstico en la práctica diaria, ya que sus características por imagen tanto en TC como en RM, así como sus forma histológicas, pueden ser muy variables. Recientemente se ha subdividido esta lesión en cuatro subtipos, cada una presentando un curso clínico diferente y por lo tanto una actitud terapéutica y de manejo específica. Este hecho puede hacer que la dependencia del diagnóstico radiológico adquiera cada vez mayor fuerza en el futuro próximo, por lo que debiera ser labor de todo radiólogo que tenga que estar en contacto con estas lesiones el actualizarse en cuanto al manejo y características de la lesión.

Resumen:

Son muchos y recientes los estudios que han descrito el valor de la RM en el diagnóstico y clasificación del AHC. En particular, el comportamiento de la misma durante la FHB después de la administración de ácido gadoxético, en la cual la mayoría de los adenomas han lavado el contraste y se observan hipointensos, parece ser un hallazgo muy útil para el diagnóstico. A pesar de esto, en la literatura cada vez hay más reportes de casos en los que algunos AHC presentan un lavado incompleto e incluso retención del ácido gadoxético, hallazgo que se trata de explicar con algunas teorías como una diferente expresión de proteínas transportadoras en la membrana, según el subtipo de lesión. A pesar de que se ha estudiado el papel de los transportadores en el metabolismo del contraste, solo se ha analizado su comportamiento en el CHC, y para el conocimiento de los autores no se ha realizado un estudio sistemático en pacientes con AHCs. Por tanto, el propósito de este estudio era, por una parte evaluar la utilidad del ácido gadoxético en la capacidad de distinguir entre los cuatro suptipos de AHC, comparando los hallazgos con los resultados histológicos de un grupo de pacientes, y segundo correlacionar la retención o lavado del contraste en la FHB con el grado de expresión de tres transportadores de membrana.

Materiales y método:

Se realizó un análisis retrospectivo de los datos de 21 pacientes, con un total de 35 lesiones, evaluadas mediante RM con ácido gadoxético y con resultados histológicos bien después de cirugía o biopsia percutánea. Los hallazgos de RM fueron evaluados independientemente por dos radiólogos con experiencia, comparándose posteriormente los mismos, así como el diagnóstico de presunción, con los resultados histológicos. Adicionalmente se comparó el grado de lavado o retención del contraste con el nivel de expresión de proteínas transportadoras en la membrana asociadas con el metabolismo del ácido gadoxético. Posteriormente se realizó el análisis estadístico, determinándose la concordancia interobservador y la correlación entre la apariencia en la FHB con la expresión de transportadores mediante la prueba de Spearman. Se aceptó como estadísticamente significativo un valor de P menor de 0,05.

Resultados:

Tras el resultado histológico de cada lesión se diagnosticaron 10 adenomas esteatósicos, 21 adenomas inflamatorios, 6 adenomas β-catenina y 6 adenoma no específico. Los hallazgos en RM fueron tabulados por subtipo de adenoma y se determinó el grado de expresión de los transportadores de membrana en cada uno, observándose que la proteína OATP se asoció con mayor captación y retención del contraste (p = 0,001), mientras que el transportador MRP3  se asoció con un mayor lavado del mismo (p = 0,003).

Según los autores, la concordancia interobservador fue muy alta en todos los hallazgos (k = 0,72-1). Para el diagnóstico de cada subtipo de adenoma los valores de especificidad, sensibilidad, VPP y VPN, así como el AUC fueron muy altos en los subtipos de AHC inflamatorio, esteatósico y β-catenina, siendo más bajos para el diagnóstico del adenoma no específico.

Discusión:

Los resultados del estudio sugieren una explicación para las diferencias en retención y lavado del ácido gadoxético en la FHB de la RM, según los subtipos de AHC. En concordancia con estudios previos, la mayoría de los adenomas presentaron lavado en esta fase, persistiendo retención en seis de los 21 adenomas inflamatorios y en cinco de seis adenomas β-catenina, pero en ninguno de los esteatósicos o no específicos, similar a lo descrito en la literatura. En general, el grado de expresión de las proteínas transportadoras OATP y MRP3 se correlacionó con la retención y lavado, respectivamente, del ácido gadoxético. Otros hallazgos en secuencias T1 y T2 se asemejan también a los resultados publicados por otros autores y permiten aparentemente realizar el diagnóstico específico del subtipo de adenoma con alta seguridad en la mayor parte de los casos.

A pesar de eso, según los propios autores el estudio presenta múltiples limitaciones, principalmente el escaso número de lesiones, especialmente en los subtipos β-catenina y no específico, debido en parte a la escasa incidencia de los mismos. Además de esto, recomiendan que se interprete con cuidado la relación entre la expresión de los transportadores y el lavado o retención de contraste, ya que aunque es aparentemente válida, existen otras proteínas que participan también en el metabolismo del ácido gadoxético, así como polimorfismos de las ya descritas. Finalmente, y probablemente una de las más importantes limitaciones, es el hecho de que haya habido una probable sobreestimación en la potencia diagnóstica de la prueba, ya que los radiólogos sabían de antemano que el diagnóstico era un subtipo de adenoma, cuando en la práctica habrían tenido que diferenciarlos de otras posibilidades diagnósticas.

En conclusión, según los autores el estudio por RM mediante ácido gadoxético de los AHC puede favorecer el diagnóstico específico del subtipo de lesión, estando probablemente relacionado con el grado de expresión de unos transportadores de membrana específicos.

Valoración personal:

El tema escogido me pareció muy interesante desde el resumen y el título, y ciertamente los hallazgos obtenidos, especialmente en el área de histología y la correlación con la imagen son muy interesantes y aparentemente válidos. La selección de los pacientes fue adecuada y la comparación de los resultados radiológicos con el histológico favorece mucho la aplicabilidad de los resultados.

A pesar de todo esto, se trata de un estudio retrospectivo, algo no necesariamente malo debido a la escasa incidencia de lesiones, pero que sumado a la confusa forma de presentación de los resultados, limita mucho a mi parecer la validez o utilidad de los mismos. Ciertamente presentan en el texto datos de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y AUC, así como intervalos de confianza y valores P. Sin embargo, no explican en ningún momento cómo obtienen esos valores, ni presentan la tabla utilizada, dejando a entender que compararon la presunción diagnóstica de uno de los radiólogos con el resultado histológico y según esto obtuvieron los valores anteriores. Pero lo que sí presentan es una tabla de gran tamaño especificando los hallazgos radiológicos de cada una de las lesiones valoradas, y agrupándolos según el resultado histológico, no explicando cuál o cuáles de esos datos usaron realmente los radiólogos para hacer el diagnóstico presuntivo, y por lo tanto dejando la incógnita de cuáles son los datos que pueden valer para corroborar los resultados. En el texto se mencionan una pautas que aparentemente siguieron para el diagnóstico por imagen, pero que si estudias la tabla no se cumplen en una gran parte de los casos, por lo que cabe pensar que en varios se depende más de la experiencia del radiólogo que de un hallazgo objetivo.

En resumen, me parece un tema muy interesante y con resultados aparentemente válidos, pero presentados de una forma muy compleja, faltando especificar cuáles datos serían realmente específicos a la hora de establecer el diagnóstico.

Miguel Arturo Schuller Arteaga. R4.
Hospital Universitario Basurto.
dr.schuller@gmail.com
@drschuller
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Publicado en Radiology, Revistas

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