Artículo original: Chandan JD, Nikita R, Zainab V, Ankita A, Chandrashekhara SH, Vikas K. Abdominal visceral tuberculosis: a malignancy mimic. Abdominal Radiology. 2023; 48: 2705-2715
DOI: 10.1007/s00261-023-03939-5
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@abdominal_rad)
Palabras clave: Tuberculosis, cancer, ultrasonography, CT, MRI, Abdominal viscera
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), TBC (Tuberculosis), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: Abdominal Radiology, anteriormente conocida como Abdominal Imaging, es la revista de la Sociedad de Radiología Abdominal y publica mensualmente tanto artículos originales como revisiones, como es el caso del artículo objeto de mi revisión. En su número de agosto dedica varios artículos al LI-RADS, al empleo de la energía dual en cáncer pancreático, otros dedicados a evaluar la fibrosis renal por ecografía, el carcinoma endometrial o la cicatriz por cesárea y varios a diferentes tratamientos intervencionistas en el abdomen.
Motivos para la selección: La TBC es una patología no endémica en nuestro medio pero siempre está presente. Al menos en nuestro centro a lo largo de mi residencia he visto casos de TBC pulmonar o afectación en otros órganos. Estudiar una patología tan frecuente en otros medios, con la globalización, siempre es una herramienta útil para el radiólogo.
Resumen:
La TBC continúa siendo endémica en muchos países y, en otros donde no lo es, sigue estando presente e incluso está sufriendo un aumento de su incidencia por diferentes motivos. Por lo que actualmente se trata de un reto de salud a nivel mundial con una prevalencia creciente.
La TBC en la mayoría de los casos afecta a los pulmones y se puede diseminar a cualquier órgano ya sea a través de vía hematógena (lo más frecuente), vía linfática o por contigüidad. El abdomen es la afectación extrapulmonar más frecuente. Sin embargo, la afectación abdominal aislada es menos común, un 15-20% de los casos.
El diagnóstico de TBC visceral es un reto dado lo inespecífica que suele ser la clínica y que sus manifestaciones en técnicas de imagen pueden simular muchas neoplasias. Además, la TBC y las neoplasias pueden coexistir y estos pacientes presentan mayor incidencia debido a la inmunosupresión.
- TBC hepática:
La prevalencia de la TBC hepática es del 1%, y menor si se considera de forma aislada puesto que normalmente se presenta con otros datos de diseminación abdominal. Clínicamente puede presentarse con hepatomegalia, dolor abdominal, fiebre o pérdida de peso. Rara vez se presentan con esplenomegalia o ictericia. Analiticamente puede elevarse las transaminasas, fosfatasa alcalina o la GGT, sin embargo en las metástasis suelen mantenerse normal o en el límite.
En cuanto a los hallazgos por imagen existen formas difusas o focales, micronodulares (miliar) y/o macronodulares.
La forma micronodular se manifiesta por nódulo de 0,5-2 mm de distribución difusa al azar. En ecografía pueden verse múltiples lesiones ecogénicas o ser tan pequeñas que el hígado adopta una apariencia ecogénica difusa. En TC los nódulos son hipodensos respecto al parénquima y el diagnóstico diferencial incluye infecciones fúngicas, sarcoidosis, y más raros, leucemia o linfoma y otras infecciones granulomatosas.
La forma macronodular, o pseudotumoral, puede presentarse tanto como un tuberculoma o como múltiples lesiones de gran tamaño. La forma macronodular usualmente carece de la asociación pulmonar de la infección y se caracteriza por nódulos > 2 mm localizados cerca de las triadas portales. Varios de estos granulomas pueden formar un gran tuberculoma y la necrosis con licuefacción de estos pueden formar abscesos tuberculosos. Dependiendo del estadio de la enfermedad podemos encontrar lesiones sólidas con realce homogéneo en la fase granulomatosa, un realce periférico en anillo cuando se produce necrosis caseosa y nódulos calcificados en la fase crónica.
En RM las lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensa en T2 y el realce de las lesiones es similar al visible en TC.
Hay que recordar que estas lesiones pueden simular neoplasias y en muchas ocasiones la biopsia de las mismas es necesaria.
- TBC esplénica:
La afectación esplénica aislada es muy rara y suele encontrarse como parte de TBC sistémica. Podemos encontrar esplenomegalia asociada a formas micro o macro nodulares. La forma micronodular puede pasarse por alto tanto en US como en TC y la forma macronodular puede manifestarse tanto de forma solitaria como multifocal con unos hallazgos similares a los descritos en el hígado.
Hay que tener presente que las neoplasias que afectan al bazo con mayor frecuencia son el melanoma, linfoma y cáncer de mama.
- TBC en la vesícula biliar.
La TBC en la vesícula biliar es rara. La colelitiasis y la obstrucción del conducto cístico son factores de riesgo. Puede presentarse como nódulo, masa o engrosamiento parietal circunferencial que puede mostrar realce homogéneo o heterogéneo.
El diagnóstico diferencial incluye carcinoma, colecistitis crónica y colecistitis xantogranulomatosa. Una clave diagnóstica es la presencia de focos de calcificación en las lesiones parietales y la asociación de adenopatías mesentéricas necróticas con realce en anillo y la afectación hepática concomitante.
- TBC en las vías biliares.
La TBC biliar suele ocurrir debido a la diseminación desde los espacios portales hacia los radicales biliares, por diseminación directa desde granulomas hepáticos e incluso vía hematógena.
La afectación intrahepática afecta a ductos de pequeño y gran calibre, sin embargo, la vía biliar extrahepática no suele verse afectada. La afectación de la vía biliar es una causa rara de estenosis biliar. La presencia de estenosis y dilataciones segmentarias pueden simular una colangitis esclerosante primaria. La presencia de granulomas hepáticos, ganglios linfáticos periportales o calcificaciones a lo largo de los conductos biliares favorece el diagnóstico de TBC de la vía biliar.
- TBC pancreática.
Pocos casos de TBC pancreática están descritos pues se cree que sus enzimas le confieren cierta protección frente al bacilo. En imagen aparecen como lesiones hipodensas con realce periférico en el cuerpo pancreático, lo más frecuente, seguido de la cabeza y cola. Estas lesiones pueden simular un adenocarcinoma. La presencia de adenopatías necróticas peripancreáticas, calcificaciones y un conducto de Wirsung no dilatado es común en la TBC y no en el cáncer.
- TBC aparato urinario.
Los riñones se ven afectados por la TBC en un 4-17% de los casos y suele verse en pacientes de 15-40 años. Como en el resto de localizaciones, la necrosis caseosa y la consecuente calcificación resulta en granulomas calcificados. La clínica es inespecífica y la presencia de piuria esteril es habitual. En imagen pueden encontrarse focos de pielonefritis, abscesos tuberculosos focales o cicatrices renales, dependiendo del estadio de la enfermedad.
Las calcificaciones pueden verse en los riñones de forma granular o amorfa; en presencia de necrosis papilar pueden verse en anillo y en estadios finales calcificaciones homogéneas o nodulares e incluso afectar a todo el riñón. En TC también puede objetivarse en el sistema excretor un engrosamiento irregular y asimétrico del urotelio debido a la inflamación. En estadios finales puede aparecer caliectasias focales e hidronefrosis asimétrica. La afectación de la vejiga es casi siempre secundaria a la renal y se ve en un 33% de los casos. En estadios iniciales las pruebas de imagen son negativas y en estadios más avanzados puede aparecer como engrosamientos murales asimétricos que pueden simular un tumor vesical. En estadios avanzados la vejiga tiene una capacidad reducida debido al engrosamiento mural.
- TBC adrenal.
En el 90% de los casos la afectación es bilateral. En estadios precoces, en fase de necrosis granulomatosa caseosa, las glándulas aumentan de tamaño preservando, o no, sus contornos y puede observarse realce en anillo y centro hipodenso. En estadios finales, las glándulas se atrofian y aparecen calcificaciones. En cuanto al diagnóstico diferencial, las metástasis y los tumores primarios adrenales (feocromocitoma o carcinoma) suelen ser unilaterales; las hemorragias suelen evolucionar, calcificar o resolver y no realzan con contraste.
En resumen, los hallazgos que favorecen la TBC visceral abdominal son adenopatías con necrosis caseosa en fases precoces o adenopatías calcificadas en fases tardías. Presencia de micronódulos o macronódulos en fases precoces y distorsión arquitectural posteriormente. El contexto clínico y las distintas pruebas de laboratorio y microbiología son necesarias para un adecuado diagnóstico diferencial.
En cuanto a la TBC, en general, las técnicas de imagen ayudan a aportar un diagnóstico diferencial, sirven para guiar la toma de biopsias, dan información sobre la extensión de la enfermedad y son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento.
Valoración personal:
Se trata de una revisión bastante completa, que aporta imágenes muy representativas de las diferentes entidades que incluye. Es fácil de leer y comprender dada su estructura esquemática y creo que en general sirve para hacerse una idea de cómo se manifiesta la TBC en los diferentes órganos del abdomen.
Año de residencia recomendado: R2.
Firma:
Marlon Vasquez Burbano
Hospital San Pedro, Logroño, R3
cbseram.com 
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