Artículo original: Kaewlai R, Wongveerasin P, Lekanamongkol W, Wongsaengchan D, Teerasamit W, Tongsai S, Khamman P, Chatkaewpaisal A, Noppakunsomboon N, Apisarnthanarak P. CT of appendicoliths in adult appendicitis: clinical significance and characteristics of overlooked cases. Eur Radiol. 2024 Apr;34(4):2534-2545.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-023-10273-3
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR).
Palabras clave: Appendicitis, Adult, Retrospective studies, Tomography (X-ray computed).
Abreviaturas y acrónimos: IA (inteligencia artificial), OMS (organización mundial de la salud), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: European Radiology es una revista de publicación mensual asociada a la European Society of Radiology (ESR), así como a otras 11 sociedades científicas. En ella encontramos artículos originales de investigación, de revisión y de opinión de todos los campos de la radiología.
En este mes de Abril de 2024 se publica el número 4 del volumen 34 de la revista, y en él encontramos 77 artículos en total. De todos ellos me gustaría destacar dos. El primero nos explica las razones técnicas del exceso de radiación que reciben los pacientes cuando se les realiza un TC abdominal de forma rutinaria y nos da sencillos consejos para reducirla de forma sustancial, lo cual me parece extremadamente útil en nuestra práctica diaria puesto que uno de nuestros objetivos como radiólogos debe ser optimizar la radiación que recibe el paciente.
El segundo que me gustaría destacar por su interés científico es un artículo que utiliza la inteligencia artificial para predecir el grado tumoral basado en la clasificación de la OMS en pacientes con meningioma en función de los hallazgos de la RM multiparamétrica.
Motivos para la selección: De los artículos incluidos en el número de la revista he decidido revisar este principalmente por que la apendicitis aguda es una patología muy frecuente en nuestro día a día y nos enfrentamos constantemente a ella en nuestras guardias. Comúnmente asociamos esta enfermedad a un tratamiento quirúrgico urgente, por lo que me ha llamado la atención que exista la posibilidad de realizar un manejo más conservador y esto se está estandarizando en nuestro medio. Dado que la existencia de determinados hallazgos radiológicos como la presencia o no de apendicolitos, la localización de estos, etc… pueden orientar el tratamiento, es fundamental conocerlos, estar actualizados en estos avances y así poder evitar a nuestros pacientes riesgos quirúrgicos innecesarios.
Resumen:
La apendicitis aguda es una emergencia quirúrgica común en los adultos, con una incidencia mundial estimada de entre 100 y 206 casos por cada 100.000 personas al año. La apendicectomía urgente ha sido el tratamiento durante décadas, tratándose así más del 95% de los casos. No obstante, el tratamiento no quirúrgico consistente en la administración de antibióticos ha surgido recientemente como una opción de tratamiento alternativa para las apendicitis no complicadas (es decir, aquellas sin gangrena o perforación). Pero, hay que recalcar que el fracaso de este tratamiento más conservador y la apendicitis recurrente se ven en entre el 12 y el 39% de los pacientes, por ello la correcta selección de los pacientes y su seguimiento es crucial si queremos recurrir a este manejo.
La presencia de apendicolitos se ha asociado con apendicitis complicada en múltiples estudios, identificándose como predictores independientes de fallo del tratamiento no quirúrgico y apendicitis recurrente en pacientes con enfermedad no complicada. Por ello, la presencia de apendicolitos puede ser una contraindicación de tratamiento conservador. Sin embargo, no todos los casos de apendicitis con apendicolitos son complicadas, por ello se ha sugerido que otras características de los apendicolitos, como el diámetro y la ubicación pueden ser predictores de complicaciones. Con todo esto, los autores de este artículo se han centrado en determinar la asociación entre la presencia de apendicolitos y apendicitis complicada, e intentar identificar las características de los apendicolitos entre pacientes con apendicitis complicada y no complicada. Otro objetivo del estudio también fue determinar la precisión de la TC en fase venosa portal para la detección de apendicolitos en comparación con la combinación de TC sin contraste y TC en fase venosa portal.
Material y métodos
Llevaron a cabo una revisión retrospectiva en un solo centro hospitalario donde se incluyeron pacientes adultos sometidos a apendicectomía con diagnóstico patológico confirmado de apendicitis aguda y que se dispusiera de TC preoperatoria entre otros criterios, quedando finalmente una muestra de 324 pacientes.
Se recopilaron tantos datos clínicos de los pacientes como las TC sin y con contraste intravenoso en fase venosa portal, que se revisaron de forma independiente por dos radiólogos (uno especializado en radiología de urgencias y otro en radiología abdominal) con más de 20 años de experiencia. Primero analizaron la fase venosa portal para detectar la presencia de apendicolitos. Si en esta fase no se lograba identificar apendicolito, se evaluaba la fase sin contraste. En caso de existir apendicolito en la exploración, se describía el número, la ubicación y los signos de obstrucción. También, gracias a la IA (inteligencia artificial) se catalogó los apendicolitos según su morfología en: tipo 0 (homogéneos y redondeados) y tipo 1 (heterogéneos con hipoatenuación central o periférica, y ovalados). Tras esto, todos los datos fueron sometidos a análisis estadístico.
Resultados
El estudio incluyó a 324 pacientes con una mediana de edad de 54 años (entre 18 y 94), entre los que predominaban las mujeres (65,4%). De los 324 pacientes, 127 (39,2%) presentaban al diagnóstico una apendicitis complicada y 197 no complicada (60,8%).
Un total de 134 pacientes tenían al menos un apendicolito demostrable en la TC, de los cuales 75 pacientes tenían apendicitis complicada y 59 tenían apendicitis no complicada. Excepto por el diámetro mínimo de los apendicolitos, otras características de la TC (incluido el tipo, número, presencia de obstrucción, ubicación, tamaño y valores de atenuación) no mostraron diferencias significativas entre los apendicolitos encontrados en pacientes con apendicitis complicada vs no complicada.
Mediante análisis univariables y multivariables identificaron cinco factores independientes asociados con los apendicolitos: duración más corta desde la llegada a la sala de emergencias hasta la administración de antibióticos, signos de peritonismo a la exploración física, mayor diámetro del apéndice en TC, mayor duración de la estancia y presencia de apendicitis.
En estos 134 pacientes se encontraron un total de 237 apendicolitos. La sensibilidad en la detección de apendicolitos en la TC en fase venosa portal fue del 88,2%. Los falsos negativos se deben a cuatro factores: apariencia homogénea, diámetro mínimo más pequeño, diferencias más pequeñas entre la atenuación máxima y mínima de la TC, y diferencias más pequeñas entre la atenuación de la TC de apendicolito y tejidos blandos circundantes.
Se detectaron mayor número de apendicolitos un 11,8% más de apendicolitos por apendicolito y un 17,9% más de apendicolitos por paciente al utilizar la TC combinada (sin y con contraste) que utilizando solo TC en fase venosa portal.
La única característica de la TC del apendicolito asociada significativamente con una mayor probabilidad de apendicitis complicada fue el mayor diámetro mínimo de los apendicolitos.
Discusión
Esta investigación destaca la importancia de identificar apendicolitos en la apendicitis del adulto debido a su asociación con complicaciones, como gangrena o perforación, así como con estancias hospitalarias significativamente más largas. Reveló que los pacientes con apendicitis y apendicolito tenían aproximadamente el doble de probabilidades de tener una apendicitis complicada.
El estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico con un tamaño de muestra relativamente pequeño y en el que la mayoría de los pacientes eran de edad avanzada, lo que conlleva mayor tasa de complicaciones. En segundo lugar, muchos pacientes con apendicitis fueron excluidos por el uso de métodos diagnósticos alternativos, como la ecografía, lo que puede afectar la proporción de pacientes con y sin complicaciones. En tercer lugar, aunque el estudio sugirió que el diámetro mínimo del apendicolito se asociaba de forma independiente con la apendicitis complicada, se necesitan más estudios para confirmar este hallazgo.
Por otro lado, la sensibilidad de la TC en fase venosa portal para detectar apendicolitos fue modesta en comparación con la TC combinada, pero la fase venosa portal sola fue suficiente para identificar con precisión la apendicitis complicada mediante la presencia de otros hallazgos en la TC. En consecuencia, no se puede recomendar el uso rutinario de exploraciones combinadas sin contraste y en fase portovenosa. Sin embargo, en pacientes mayores con sospecha de apendicitis aguda en los que pueda considerarse el tratamiento médico, puede estar justificada la inclusión de una fase sin contraste para detectar de forma más precisa los apendicolitos puesto que en estos pacientes la cirugía sí conlleva una mayor morbimortalidad y el riesgo de recibir una mayor dosis de radiación no es tan importante como en pacientes jóvenes.
Valoración personal:
Me ha parecido un artículo interesante que intenta dar una vuelta al manejo clásicamente quirúrgico de la apendicitis aguda. Es relativamente sencillo de entender, si bien se realizan muchos subanálisis estadísticos que hacen que la interpretación sea algo más compleja.
Me parece importante recalcar las limitaciones del estudio, algunas de las cuales son reseñadas por los autores, sobre todo el pequeño tamaño muestral. Bajo mi punto de vista también es importante tener en cuenta que muchos pacientes únicamente son diagnosticados mediante ecografía, sobre todo los pacientes que llevan menor tiempo de evolución, menor alteración analítica, y por todo esto, es más fácil que padezcan una apendicitis aguda no complicada.
También creo que sería interesante comparar en estudios futuros con mayor tamaño muestral la evolución de los pacientes en función de si su tratamiento ha sido quirúrgico o médico.
No obstante, independientemente de todo esto, creo que es un artículo muy interesante para abrirnos los ojos en el manejo de una patología tan común como es la apendicitis aguda y para seguir estudiando el impacto del manejo no quirúrgico de la misma y lo que podemos aportar los radiólogos en ella.
Lucía López Ruiz
Hospital Universitario de Guadalajara, R3
cbseram.com 
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