Artículo original: F. Fernández-Valverdea, M.P. Bautista-Bárcena, E. Roldán-Romero, J. Solivera-Vela, F. Bravo-Rodríguez, M.J. Ramos-Gómez. Valor pronóstico de la perfusión cerebral por RM en el estudio inicial de los gliomas de alto grado. Radiología.2024;66:114-120.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2022.12.001
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM_RX)
Palabras clave: Gliomas de alto grado; RM de perfusión; Supervivencia; Pronóstico.
Abreviaturas y acrónimos: FSC (flujo sanguíneo cerebral), RM (resonancia magnética), rVSC (volumen sanguíneo cerebral relativo), TTM (tiempo de tránsito medio), VSC (volumen sanguíneo cerebral).
Línea editorial: Radiología fue fundada en 1912 y se trata del órgano de expresión científica oficial de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Publica con una periodicidad bimestral (6 números al año) en dos ediciones (una en español y otra en inglés). En esta revista tienen cabida todo tipo de trabajos sometidos a un riguroso proceso de revisión doble ciego con especial interés en la publicación de trabajos originales, aunque también se publican en ella comunicaciones breves, revisiones, casos en imagen, notas clínicas y críticas de libros. En el último volumen de la revista se incluyen 5 trabajos originales sobre radioprotección en pacientes pediátricos, neurorradiología diagnóstica, neuroimagen avanzada, actualidad de la mujer en la radiología española y tumores renales.
Motivo para la selección: He elegido este artículo debido al interés que tengo en la patología neoplásica del sistema nervioso central y a que, con la creciente tendencia del uso de pruebas de imagen en la medicina moderna, la búsqueda de nuevos parámetros que puedan indicar valores pronósticos de la patología que valoramos es clave. Además, en mi opinión el planteamiento del estudio es sencillo, por lo que es fácil de entender, y además aporta unos resultados claros permitiendo elaborar asociaciones y aportar conceptos que podrían ser de gran interés para los lectores.
Resumen:
Los gliomas de alto grado son los tumores cerebrales malignos más frecuentes en el adulto, siendo el pronóstico especialmente ominoso en los gliomas grado 4 que muestran una supervivencia media de unos 15 meses desde su diagnóstico y un rango de supervivencia a los cinco años del 5-10%.
La RM es la técnica de elección para su diagnóstico, siendo clave en la caracterización de las lesiones y la planificación de su tratamiento. En los últimos años, con el desarrollo de los equipos y de nuevas secuencias, se ha propuesto que la RM cobre un papel importante en valorar el pronóstico de estos tumores.
El glioma grado 4 es un tumor que presenta una marcada neoangiogénesis, por lo que los estudios de perfusión podrían aportar mucha información en relación a su pronóstico. Existen tres técnicas principales para realizar estudios de perfusión por RM:
- Secuencia de susceptibilidad magnética ponderada en T2* (evalúa la microvasculatura y la angiogénesis).
- Perfusión dinámica ponderada en T1 (evalúa la permeabilidad vascular).
- Técnicas Arterial Spin Labelling.
Los parámetros que se pueden analizar en los estudios de perfusión son: VSC, FSC y el TTM. También se pueden obtener igualmente mediciones como el rVSC, siendo este último el más empleado en la valoración de tumores cerebrales.
En este artículo se plantea la realización de un estudio observacional y retrospectivo con el objetivo de validar la hipótesis de que valores elevados de rVSC en la RM diagnóstica de los gliomas de alto grado (grados 3 y 4 de la OMS) se correlacionan con un peor pronóstico.
La muestra del estudio está compuesta por pacientes diagnosticados de glioma de alto grado mediante RM en un único centro en un periodo de tres años. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, diagnóstico de glioma de alto grado con confirmación histológica con una RM realizada previamente a la biopsia. Se excluyeron pacientes en los que no se disponía de estudio de perfusión inicial o en los que el estudio de perfusión no fuera valorable por motivos técnicos.
Las características de los pacientes recogidas en el estudio fueron: edad al diagnóstico, sexo, tipo de resección determinada por la RM postoperatoria, escala de Karnofsky, recidiva (si/no) y tiempo de supervivencia global. Las características tumorales analizadas fueron: volumen tumoral, área de necrosis tumoral, perfusión, lateralidad y expresión del indicador p53 y/o la mutación IDH. Para la valoración del estudio perfusión se utilizaron secuencias de susceptibilidad magnética T2* y se escogió la zona de tumor con un mayor VSC estableciendo una comparación con el área correspondiente del hemisferio contralateral, dando resultado un valor de rVSC.
Los resultados de las curvas de supervivencia se dividieron según el umbral óptimo para el porcentaje de perfusión (rVSC mayor a 3,0 o igual/menor a 3,0). Se observó que los pacientes con un valor de rVSC mayor de 3,0 tienen una reducción estadísticamente significativa de la supervivencia media en comparación con el grupo de pacientes que muestran un valor menor o igual a 3,0 (14,6 meses meses vs 22,8 meses respectivamente, p=0,046).
Con respecto a la asociación entre factores de riesgo y tiempo de supervivencia, se observó que las variables que influyen en la supervivencia son la escala de Karnofsky, el tiempo de recidiva y la RM perfusión. Se ha encontrado una mayor probabilidad de muerte entre los pacientes con mayor perfusión tumoral (mayor angiogénesis); siendo el riesgo de morir en un paciente diagnosticado con glioma de alto grado con rVSC > 3,0, tres veces superior al de un paciente con un rVSC < 3,0 a igualdad en el resto de variables. A su vez, se ha encontrado una menor probabilidad de muerte en pacientes con altos valores en la escala de Karnofsky o con aumento en el tiempo de recidiva desde la intervención. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas de la relación entre la perfusión y la supervivencia de los pacientes, por lo que no se puede demostrar una relación lineal entre ambas.
En la discusión del estudio se reseña que existe una asociación entre la perfusión por RM en el estudio inicial y la supervivencia de los pacientes diagnosticados con glioma de alto grado. Además, todos sus resultados se encontraban alineados con los resultados de múltiples estudios previos publicados en la literatura. A pesar de ello, predecir el tiempo de vida de un paciente desde el diagnóstico de glioma de alto grado es difícil, únicamente se puede asegurar que cuanto menor sea la perfusión el tiempo de supervivencia generalmente será mayor. Existen variables que pueden alterar la supervivencia y no son fáciles de controlar como: la genética, condiciones hereditarias, tipo de tumor, estadio del tumor en el momento del diagnóstico, etc. Por otra parte, al no haber podido demostrar una relación lineal entre la disminución de la supervivencia y valores elevados de rVSC sería interesante investigar la relación con otras variables como la necrosis y la recidiva desde la cirugía.
Valoración personal:
Este artículo trata sobre un estudio observacional retrospectivo. Como puntos positivos me gustaría destacar que es un artículo muy bien desarrollado, con unos objetivos claros y unos resultados que apoyan las ideas principales de los autores abriendo camino a nuevas líneas de investigación. Además, como comenté en el motivo de selección del estudio creo que como radiólogos y expertos en la imagen cada vez tenemos un papel más importante en la valoración del pronóstico de los pacientes debido al desarrollo exponencial de las técnicas y aumento de indicaciones de pruebas de imagen. Por ello, idear y validar nuevos marcadores pronósticos valorables mediante la imagen es de crucial importancia. Me parece muy positivo el uso de tablas y curvas de supervivencia que reproducen de forma concisa el contenido del texto facilitando su lectura aunque me habría gustado que hubieran adjuntado más imágenes sobre la valoración de las características tumorales. Con respecto a las limitaciones del estudio cabe destacar las intrínsecas a un estudio observacional retrospectivo (sesgo de selección, sesgo de clasificación, etc), el bajo número de pacientes incluidos (n=38) que reduce su reproducibilidad, la realización del estudio en un único centro y el no incluir variables histológicas como la metilación del gen MGMT que se ha relacionado con el pronósticos de los glioblastomas.
Cecilio Jiménez Relimpio
Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, R3
cbseram.com 
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