Artículo original: Horvat N, Jayaprakasam VS, Crane CH, Zheng J, Gangai N, Romesser PB, et al. Comparison between pelvic MRI, CT, and PET-CT in baseline staging and radiation planning of anal squamous cell carcinoma. Abdom Radiol (NY). 2024;49(5):1351-1362.
DOI: 10.1007/s00261-024-04213-y
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)
Palabras clave: anal cancer, cancer staging, computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emission tomography.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AJCC (American Joint Committee on Cancer, Comité Estadounidense para el Cáncer), ESMO (European Society of Medical Oncology, Sociedad Europea de Oncología Médica), NCCN (National Comprehensive Cancer Network, Red Nacional de Cáncer Nacional de Estados Unidos), p (valor de significación estadística), PET-TC (tomografía de emisión de positrones – tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), TNM (sistema de estadificación tumoral; T: tumor, N: node, ganglio, M: metástasis).
Línea editorial: Abdominal Radiology es la revista de la Sociedad de Radiología Abdominal. En el número de mayo de 2024 (Volume 49, Issue 5) incluye 37 artículos. Hay artículos originales y de revisión. Aparte del que reviso, creo de especial interés por su originalidad un artículo sobre la valoración del realce suprarrenal como factor pronóstico en pacientes con isquemia mesentérica aguda y, desde un punto de vista educativo, una revisión sobre anomalías pancreáticas congénitas, esta completa revisión sobre el colangiocarcinoma y una revisión sobre síndromes de compresión vascular en el abdomen y la pelvis.
Motivos para la selección: Los tumores del canal anal son muy diferentes a los del recto a pesar de encontrarse ambos órganos en íntimo contacto, y los algoritmos diagnósticos y terapéuticos cambian. Dado que son menos frecuentes, las guías clínicas no son tan claras a la hora de recomendar una u otra prueba para su diagnóstico. El interés de este trabajo radica en analizar esta variabilidad entre pruebas diagnósticas y también ver si tiene alguna influencia en el tratamiento de dichos tumores.
Resumen:
El carcinoma epidermoide anal es un cáncer poco frecuente, aunque su incidencia mundial está aumentando. Se sabe que tiene una alta sensibilidad a la radioterapia, con elevadas tasas de curación tras la quimiorradioterapia. Aunque el diagnóstico por imagen, el tacto rectal, la endoscopia y la exploración física inguinal se utilizan para estadificar el carcinoma epidermoide anal, las directrices varían en cuanto a las modalidades de diagnóstico por imagen que deben emplearse. Tradicionalmente se utilizaba la TC, posteriormente se incorporó la PET-TC y, más recientemente, algunas sociedades científicas como la ESMO consideran imprescindible la realización de RM. Globalmente, el uso de una técnica u otra depende en gran medida de la práctica de cada lugar y de las preferencias de los equipos médicos. Para la mayoría de los pacientes con carcinoma epidermoide anal, la quimiorradioterapia proporciona un tratamiento curativo al tiempo que permite la preservación del esfínter. La dosis de radiación varía en función de la categoría T y N de la estadificación. En la estadificación de estos tumores se pueden emplear diferentes técnicas diagnósticas, lo cual condiciona a su vez la prueba utilizada para la planificación de la radioterapia. Por ello, el propósito de este estudio fue investigar las diferencias en la estadificación basal del carcinoma epidermoide anal basada en TC, RM y PET-TC, y el posible impacto resultante en el plan de radioterapia.
Se trata de un estudio retrospectivo llevado a cabo en un solo centro, incluyendo pacientes con carcinoma epidermoide anal con confirmación histológica, a los que se realizó TC, PET-TC y RM dentro de un periodo de 3 semanas. Se revisó la historia clínica, recogiendo la información del tacto rectal y el tamaño del tumor medido durante la colonoscopia. Las imágenes de RM y TC fueron revisadas por radiólogos expertos en cada una de las áreas y las imágenes de PET-TC revisadas por un especialista en Medicina Nuclear. Un especialista en Oncología Radioterápica simuló la planificación de dosis de acuerdo a los datos proporcionados y aportó la dosis de radiación planificada tanto para el tumor como para los ganglios sospechosos. Se estudiaron las diferencias entre las tres modalidades de imagen en cuanto a tamaño tumoral, estadificación linfática, estadificación AJCC, clasificación TNM de la NCCN y dosis de radiación planificada. También se estudió la concordancia entre las diferentes modalidades para dichas variables.
El estudio incluyó 28 pacientes, 79% mujeres, con mediana de edad de 62 años. La TC detectó el tumor en el 79% de los casos, la RM en un 89% y la PET-TC en un 96%. El tamaño tumoral fue significativamente mayor en RM que en TC (p=0,045). La clasificación por categoría T fue significativamente diferente en PET/TC en comparación con RM y TC (p = 0,037 y 0,031, respectivamente). La PET-TC estadificó una mayor proporción de pacientes con enfermedad T1/T2 (16/28, 57%) en comparación con la RM (11/28, 39%) y la TC (10/28, 36%). La RM estadificó una mayor proporción de pacientes con enfermedad T3/T4 (14/28, 50%) en comparación con la TC (12/28, 43%) y la PET-TC (11/28, 39%). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las tres modalidades de imagen en cuanto a la categoría N, la estadificación AJCC o la clasificación TNM de la NCCN, ni en la planificación del tratamiento.
La naturaleza de cada técnica explica las diferencias observadas. La PET-TC, al ser imagen molecular, tiene una mayor sensibilidad para detectar tumores pequeños, teniendo una tasa alta de detección global de tumores. La RM y la TC con contraste, al tener una mayor resolución anatómica (especialmente la RM), dan mayores tamaños y detectan mejor la extensión locorregional, con la posible afectación de órganos circundantes (T4). No obstante, los autores apuntan que estas diferencias no necesariamente implican cambios en la planificación del tratamiento radioterápico, como de hecho se observó en este estudio, dado que en ocasiones tumores T3 y T4 se tratan con dosis de radiación similares.
No hay un consenso sobre qué técnica de imagen debe ser la elegida para completar al tacto rectal y la endoscopia, y el hecho de que no haya un gold standard, debido a que son pacientes que no se intervienen quirúrgicamente, no ayuda. Dado que el tratamiento de toda la pelvis con dosis adecuadas de radiación es seguro y con gran éxito, incluso se llegan a plantear problemas éticos cuando se proponen alternativas. En este contexto, los autores plantean que la gran variabilidad entre unos pacientes y otros de cara a la planificación podría no ser un problema. No obstante, los autores proponen que estudios con mayor tamaño muestral igual sí que podrían ayudar a determinar si alguna técnica o combinación de técnicas puede ser superior a las demás para la planificación del tratamiento quimiorradioterápico del carcinoma escamoso anal.
Valoración personal:
Este trabajo original de investigación aborda un tema interesante dentro de la radiología abdominal, como es el carcinoma epidermoide de canal anal, menos frecuente que el adenocarcinoma de recto, pero que plantea muchos retos diagnósticos y terapéuticos. Como los propios autores explican, se trata de un estudio exploratorio que no tiene una muestra muy grande y que se ha llevado a cabo en un solo centro. También ha sido relativamente limitada la participación de la Oncología Radioterápica, dado que solo se han evaluado dosis totales de radiación y no otros parámetros, como el área irradiada. Así, aunque el estudio aporta información interesante, debido a sus limitaciones no se pueden extraer conclusiones sólidas sobre cuál debe ser la técnica de elección para la estadificación del cáncer anal. Es posible que, como los autores apuntan, cuando se hagan estudios multicéntricos con mayor muestra, siga sin poderse establecer una prueba o combinación de pruebas de elección. En ese caso, la elección se mantendría a criterio de los equipos multidisciplinares de cada centro, como se viene haciendo hasta el momento, teniendo muy en cuenta la disponibilidad de cada técnica en cada escenario y localización, que, como los autores apuntan muy acertadamente, no siempre es la misma en todos los lugares del mundo y no siempre lo tenemos en cuenta a la hora de dar recomendaciones y establecer algoritmos diagnósticos desde los países más tecnológicamente avanzados.
Álvaro Rueda de Eusebio
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R3
alvaro.rueda.e@gmail.com
cbseram.com 
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