Artículo original: Pastor M, Lukas C, Ramos-Pascual S, Saffarini M, Wantz W, Cyteval C. Sacroiliac joint MRI for diagnosis of AX-spa: Algorithm to improve the specificity of the current ASAS MRI criteria. European Radiology. 2023; 33(12):8645–8655.
DOI: doi:10.1007/s00330-023-09969-3
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Sacroilitis, Axial spondyloarthritis, Magnetic resonance imaging
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ABC (área bajo la curva), ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society), ASI (articulación sacroiliaca), CCI (coeficiente de correlación intraclase), EMO (edema médula ósea), EspAax (espondiloartritis axial), IC (intervalo de confianza), PACS (Picture Archiving and Communication System), RM (resonancia magnética), STIR (Short Tau Inversion Recovery), VPN (valor predictivo negativo), VPP (valor predictivo positivo)
Línea editorial: European Radiology es la revista científica de publicación mensual y asociada a la ESR (European Society of Radiology), que recoge tanto artículos de revisión como originales en sus números y que tiene como objetivo ofrecer actualizaciones de forma continua al campo de conocimiento de la radiología . En el número de Diciembre se incluyen 120 artículos de todas las secciones de la radiología, incluyendo la radiología cardiaca, torácica, musculoesquelética, intervencionista vascular y oncológica. Destacaría un artículo sobre la afectación vascular del COVID, un metaanálisis para el diagnóstico diferencial de los tumores lipomatosos y, en la sección de inteligencia artificial, un artículo sobre el cálculo automático del “magnetic resonance parkinsonism index” utilizando una línea de aprendizaje profundo.
Motivos para la selección: El diagnóstico de la EspAax supone en muchas ocasiones un reto para los radiólogos debido fundamentalmente a los criterios diagnósticos, que pueden resultar inespecíficos, a estudios mal orientados con datos clínicos insuficientes y pacientes mal estudiados. Por estos motivos, el tema me resultó interesante y, además, se trata de un artículo con una orientación a la práctica diaria que te permite aplicar los hallazgos.
Resumen:
Introducción
El diagnóstico de EspAax sigue siendo un reto en la práctica diaria. Los criterios ASAS para su diagnóstico utilizan una combinación de los hallazgos clínicos y biológicos con la evaluación radiológica de las ASIs. Aunque se creía que la EspAax afectaba predominantemente a los hombres, evidencia reciente sugiere que se ha subestimado la prevalencia en mujeres, probablemente debido a las diferencias en los signos clínicos y radiológicos, por lo que es importante caracterizar las lesiones por RM en las ASIs de las mujeres para realizar un diagnóstico precoz.
Los criterios ASAS positivos para RM se definen por la presencia de EMO en la ASI en dos cortes consecutivos o dos lesiones en un único corte. Estos criterios podrían sobreestimar el diagnóstico de EspAax debido a un alto porcentaje de falsos positivos (20-30%). Esto es debido a que el EMO puede estar causado por otros factores biológicos (embarazo o parto reciente) o mecánicos (ejercicio físico exhaustivo).
Por tanto, el objetivo del estudio fue comparar las características de las lesiones en las ASIs por RM en las mujeres con y sin EspAax y así establecer un algoritmo con una mejor especificidad que los criterios ASAS.
Material y Métodos
Los autores crearon dos grupos de mujeres, uno con EspAax confirmado y otro sin EspAax (grupo control). Los criterios de inclusión eran mujeres de entre 18 y 50 años con un estudio de RM que incluyese al menos una secuencia potenciada en T1 y otra axial que podía ser o bien un STIR o una secuencia potenciada en T2. Los criterios de exclusión fueron haber dado a luz 24 meses antes de la adquisición de la RM o estar embarazada en el momento de la adquisición. Además, en el grupo control se excluyeron mujeres que tuviesen historia familiar o personal de enfermedades inflamatorias o antecedentes de patología, traumatismo o cirugía pélvica. Finalmente, quedó una cohorte de 211 mujeres con EspAax y un grupo control de 361.
Todas la imágenes de RM fueron revisadas por un radiólogo especializado en musculoesquelético con 5 años de experiencia, que valoró la presencia (sí/no) de EMO y/o otras lesiones (esclerosis, erosiones, osteofitos y anquilosis). Además, a las esclerosis y erosiones de mayor tamaño también se les realizó un análisis morfológico valorando su localización (altura y lado de la articulación). Finalmente, algunos estudios fueron revisados por un radiólogo senior (con 10 años de experiencia) para calcular la correlación inter-observador.
En el análisis estadístico, se utilizaron los tests de Fisher y el Chi-cuadrado para los datos categóricos binomiales y no binomiales, respectivamente. La certeza diagnóstica de las lesiones de las ASIs en RM para el diagnóstico de EspAax se determinó calculando la sensibilidad, especificidad, exactitud, VPP y VPN, usando como gold standard la evaluación de un reumatólogo experto con los criterios ASAS. Se realizó así un nuevo algoritmo basado en la mejor combinación de sensibilidad y especificidad y las diferencias entre la sensibilidad y especificidad de los criterios ASAS con el nuevo algoritmo se evaluaron utilizando el test de McNemar. La diferencia de ABC se calculó usando el test de DeLong y para la correlación interobservador se utilizó Gwet’s AC.
Resultados
El grupo de EspAax tenía una edad media de 38.9±8.0 años, un IMC medio de 24.2±4.8 kg/m2 y un 32% no tenía hijos. En cuanto al grupo control, la edad media era de 34.3±8.0 años, el IMC medio de 23.5±4.9 kg/m2 y un 60% de las mujeres de este grupo no tenían hijos. La correlación interobservador fue excelente para los criterios ASAS de RM para sacroileitis. Los criterios ASAS de RM para sacroileitis fueron positivos en un 59% de las mujeres con EspAax y para un 12% de las mujeres del grupo control. Además, las mujeres con EspAax presentaban una prevalencia significativamente mayor de EMO (61% vs 17%), de esclerosis (40% vs 22%), de erosiones (35% vs 5%) y de anquilosis (2% vs 0%), pero una prevalencia significativamente menor de osteofitos (5% vs 33%). En cuanto al análisis morfológico de las lesiones de EMO de mayor tamaño se vió que las mujeres con EspAax presentaban lesiones con unas dimensiones transversales y craneocaudales significativamente mayores que el grupo control, pero no hubo diferencias significativas en el diámetro anteroposterior. La sínfisis del pubis se pudo analizar (por estar totalmente incluida en el estudio) en 128 y 358 en los grupos con EspAax y control respectivamente y se vio una prevalencia significativamente mayor de EMO, esclerosis y erosiones en el grupo con EspAax.
Los criterios ASAS para RM presentan una sensibilidad del 59% (IC95%, 52–66%) y una especificidad del 88% (IC95%, 84–91%). Para mejorar la especificidad se testaron diferentes combinaciones de las variables. De nueve algoritmos testados, uno de ellos presentaba una sensibilidad razonable del 56% (IC95%, 49–63%) y una especificidad muy alta de 95% (IC95%, 92–97%) y consideraba positivo para EspAax la combinación de: no osteofitos en ASI y, o bien (i) EMO en ASIs con una lesión de al menos un eje ≥8 mm o (ii) al menos una erosión en las ASIs.
Finalmente, al comparar ambas se vió que el nuevo algoritmo tenía una especificidad significativamente mejor que los criterios ASAS para RM a (0.95 vs 0.88, p<0.005), pero una sensibilidad significativamente peor (0.56 vs 0.59, p=0.020) y el ABC no fue estadísticamente significativa.
Discusión
Los criterios ASAS se desarrollaron para clasificar pacientes y su intención original no era el diagnóstico en la práctica clínica y sólo tiene en cuenta el EMO, sin considerar otras lesiones de las ASIs. El estudio actual ha demostrado que con este nuevo algoritmo se pueden reducir los falsos positivos para EspAax, reduciendo así el sobrediagnóstico que lleva a un sobretratamiento.
Además, los criterios ASAS para RM sólo consideran el diámetro craneocaudal al determinar su medición en dos cortes consecutivos para que sean positivos para EspAax. Sin embargo, este estudio ha demostrado que es importante medir las dimensiones del EMO en los tres ejes (craneocaudal, transverso, y anteroposterior) ya que en esta serie se habrían desestimado 16 de los 178 EMO. También hay que tener en cuenta que el grosor de corte de las diferentes máquinas de RM varía y, por tanto, los autores de este estudio recomiendan a los radiólogos medir la lesión en milímetros en lugar de basarse en el número de cortes que afecta.
Finalmente, este estudio tiene una serie de limitaciones entre las que destacan (i) las diferencias demográficas de ambos grupos (edad, IMC y número de partos), (ii) que el grupo con EspAax se reclutó de forma retrospectiva y el control de forma prospectiva con periodos de inclusión diferentes, (iii) que el nuevo algoritmo no consideró las alteraciones en la sínfisis del pubis porque sólo la mitad de los estudios la incluían, (iv) que la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN se calcularon para la población de este estudio que incluye mujeres de entre 18 y 50 años por lo que no se puede extrapolar al resto de la población, (v) no se tuvo en cuenta el estado del HLA B27 y, por último, (vi) se utilizaron cinco máquinas diferentes de RM con diferente grosor de corte.
Conclusiones
Los autores recomiendan el uso del nuevo algoritmo para el diagnóstico de EspAax mediante RM en mujeres.
Valoración personal:
Se trata de un estudio muy bien diseñado, con un objetivo claro y justificado y con un análisis estadístico minucioso. A pesar de la complejidad del estudio en el artículo logran transmitir los hallazgos de una forma que sea útil en la práctica clínica de los radiólogos. Además, se apoya en numerosas imágenes y tablas que facilitan la lectura y la comprensión del artículo. Como único punto negativo del estudio, ya que del artículo no los encuentro, destacaría la ausencia en la discusión de la importante pérdida de sensibildad que tiene su algoritmo y que implicaría la falta de diagnóstico de algunos casos de EspAax.
Sara Roig Sánchez
Hospital Clínico Universitario de Valencia
sararoigsan@gmail.com
cbseram.com 
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