Artículo original: Orscelik A, Cutsforth-Gregory JK, Madhavan A, Senol YC, Kobeissi H, Belge Bilgin G, et al. Endovascular Embolization Techniques for Cerebrospinal Fluid-Venous Fistula in the Treatment of Spontaneous Intracranial Hypotension. Radiologic Clinics of North America. 2024 Mar;62(2):345-54.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2023.10.006
Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RSNA)
Palabras clave: hipotensión intracraneal espontánea, fístula venosa de LCR, embolización endovascular.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CVF (fístulas LCR-venosas), DSM (mielografía con sustracción digital), mieloTC dinámica (mielografía guiada por tomografía computarizada dinámica), LCR (líquido cefalorraquídeo), RM (resonancia magnética), SIH (hipotensión intracraneal espontánea).
Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación bimestral de la Sociedad Norteamericana de Radiología que ofrece números monográficos en los que se revisan temas de actualidad que incluyen todos los ámbitos de la radiología bajo la dirección de un editor especializado en la materia. Su número de marzo de 2024 está dedicado a la patología de la columna vertebral, tanto desde el punto de vista del intervencionismo como de la imagen diagnóstica. Por tanto, el objetivo de este número es proporcionar una revisión completa y actualizada de la anatomía raquídea y medular relevante, neurografía de los nervios espinales y periféricos, técnicas para un correcto acceso epidural guiado por imagen, diagnóstico y tratamiento de fístulas/fugas de LCR… Dentro de este número, destaco los siguientes artículos: “anatomía, técnica, seguridad y eficacia del acceso epidural guiado por la imagen” ya que es un abordaje cada vez más empleado en el tratamiento del dolor radicular mediante la inyección de corticoides, así como una actualización de la “imagen radiológica del dolor de origen discal y vertebral” por ser una patología muy frecuente que conviene recordar tanto desde el punto de vista patológico como un repaso anatómico (“neurografía por RM del plexo lumbosacro”). Por otro lado, como introducción al tema de esta revisión, es importante sentar las bases del diagnóstico de las fístulas de LCR, tanto con el mieloTC dinámico (“localización de fugas de líquido cefalorraquídeo con mielografía por tomografía computarizada dinámica: consejos, trucos y trampas”) como con la mielografía por sustracción digital (“localización de fugas de líquido cefalorraquídeo con mielografía por sustracción digital: consejos, trucos y trampas”).
Motivos para la selección: La hipotensión intracraneal espontánea es una patología relativamente infrecuente, aunque cada vez más conocida e invalidante que cursa fundamentalmente con cefalea ortostática. Los estudios de RM para su detección pueden ser normales a pesar de que exista una verdadera fuga o fístula de LCR, lo que muchas veces ocasiona retrasos en el diagnóstico y aumenta la frustración de los pacientes. Desde el punto de vista radiológico, es importante tanto el diagnóstico, bien sea mediante RM, mieloTC dinámico o en última instancia a través de la mielografía por sustracción digital, como el tratamiento endovascular mediante la embolización con diferentes agentes del punto de fuga. De esta forma, el radiólogo se ha convertido en el médico que globalmente puede diagnosticar y tratar a estos pacientes, reservándose la cirugía para aquellos en los que el tratamiento percutáneo es ineficaz.
Resumen:
La SIH es una causa relativamente poco frecuente pero cada vez más conocida de cefalea ortostática y otros síntomas incapacitantes como náuseas, vómitos, cervicalgia, tinnitus, alteraciones visuales, hipoacusia… los cuales afectan significativamente a la calidad de vida de los pacientes.
La causa de la SIH es la disminución del volumen de LCR ocasionada por una fuga espontánea de este. Un tipo especial de fuga de LCR son las CVF causadas por una comunicación anormal entre el espacio subaracnoideo y las venas epidurales espinales adyacentes. El mecanismo fisiopatológico aún no está esclarecido y una hipótesis puede ser que exista una disfunción de las granulaciones aracnoideas perirradiculares secundario a una infección, traumatismo o variación anatómica de forma que se pierda el flujo unidireccional de LCR hacia los vasos venosos, provocando una CVF.
Es importante conocer el drenaje venoso espinal que, aunque anatómicamente es complejo, con múltiples venas que drenan en venas comunes, se podría resumir en que existen dos plexos principales de drenaje venoso espinal: el interno (también conocido como plexo venoso epidural) y el externo. El interno se comunica con el sistema venoso intracraneal a través del foramen magno y el externo discurre por los tejidos blandos paravertebrales y drena en las venas paraespinales y de éstas al sistema venoso sistémico. Las venas radiculares drenan la médula espinal y las raíces nerviosas y desembocan en estos plexos que tienen conexiones con el LCR alrededor de la médula espinal y también tienen conexiones entre sí, localizadas en los agujeros intervertebrales, que son el sitio más frecuente de CVF. Finalmente, las venas espinales drenan en el sistema ácigos y hemiácigos y de ahí a la vena cava inferior o superior. Además, el sistema venoso espinal carece de válvulas, lo que lo hace más susceptible al reflujo de LCR y, por otro lado, la pulsatilidad fisiológica del LCR puede hacer que la CVF aumente de tamaño. Por lo tanto, las CVF pueden ocurrir en cualquier parte anatómica del sistema de drenaje venoso espinal, siendo la ubicación más frecuente la columna dorsal.
Un correcto diagnóstico del punto de fístula es crucial para realizar un tratamiento dirigido y que resulte eficaz. Dentro de los métodos diagnósticos destacan la RM, el mieloTC dinámico en decúbito y la DSM. En la RM cerebral podremos observar los hallazgos típicos de SIH: realce paquimeníngeo, ingurgitación hipofisaria, higromas subdurales e ingurgitación de vasos venosos durales. Sin embargo, el diagnóstico preciso de las CVF muchas veces resulta desafiante, siendo el mieloTC dinámico en decúbito una técnica ampliamente utilizada, validada, segura y eficaz para el estudio del saco tecal y de su contenido con un rendimiento diagnóstico según las series de hasta el 50% para la detección del punto de fuga del LCR. La mieloRM con gadolinio intratecal tiene un menor rendimiento diagnóstico que el mieloTC (14%), estando por lo tanto no indicada antes que otras técnicas diagnósticas. La DSM en decúbito lateral tiene una un rendimiento diagnóstico similar al mieloTC (53%).
Dentro de las opciones clásicas de tratamiento de las CVF destacan inicialmente el tratamiento conservador con reposo, hidratación, cafeína y tratamiento sintomático; en un segundo nivel cuando se detecte o no el punto de fuga, estarían indicados los parches epidurales de fibrina/sangre autóloga y, por última instancia, está indicado en casos graves muy sintomáticos o resistentes al tratamiento, la reparación/ligadura quirúrgica de la CVF. El cambio en el paradigma del tratamiento de las CVF surge con la radiología intervencionista mediante un enfoque mínimamente invasivo: la embolización endovascular del componente venoso de la CVF. Para ello, se accede a través de la vena femoral común o yugular interna y se navega por la vena ácigos hasta llegar a la vena paraespinal en la que drena la CVF, sobre la cual se realiza un cateterismo selectivo y se emboliza con Onyx para compactar toda la red vascular venosa que rodea al nervio espinal. Diferentes autores obtienen muy buenos resultados clínicos mediante esta técnica. La serie con más pacientes estudiados (40), concluye que casi el 83% de los pacientes tuvo una mejoría clínica muy significativa y el 90% notaron una mejoría clínica, aunque no significativa. El 17% de los pacientes desarrollaron un síndrome de hipertensión intracraneal de rebote que fue corregido mediante tratamiento médico. Por tanto, la técnica resultó exitosa en mayor o menor medida en todos los pacientes y no hubo complicaciones significativas derivadas del procedimiento (únicamente se ha descrito dolor local en el punto de embolización).
Los parches epidurales de fibrina o sangre autóloga tienen como objetivo sellar las CVF, siendo un tratamiento seguro, pero poco efectivo a largo plazo, por lo que generalmente se necesitan tratamientos complementarios y únicamente disminuyen de manera transitoria los síntomas derivados de la SIH.
Se puede concluir que el tratamiento endovascular mediante la embolización de las venas paraespinales de la CVF es el tratamiento de elección cuando fallan las medidas conservadoras y cuando el punto de comunicación se identifica con las técnicas de imagen. Otra opción de tratamiento percutáneo es la oclusión de la CVF mediante aplicación de pegamento de fibrina guiado por TC (1-3 sesiones), siendo una técnica segura y muy eficaz.
En último lugar estaría el tratamiento quirúrgico mediante la ligadura de la conexión fistulosa para lo cual se están desarrollando técnicas de cirugía mínimamente invasiva.
Valoración personal:
Es un artículo muy interesante en el que se pone de manifiesto el auge de la radiología intervencionista con la incorporación de nuevos procedimientos para el tratamiento de patologías tan limitantes como el SIH. La revisión sistemática que hacen los autores de toda la literatura que existe hasta el momento acerca tanto del recuerdo anatómico como de la experiencia y realización de diferentes procedimientos de los distintos autores resulta fundamental para que otros radiólogos intervencionistas de otros centros tengan referencias anatómicas y de distintos materiales para poder realizar esta técnica.
Como punto débil destaco que las diferentes series de pacientes expuestas en la revisión sistemática resulta escasa en número de pacientes, ya que no es una patología muy frecuente y es aún más difícil diagnosticar el punto exacto de CVF para poder realizar el tratamiento dirigido; por lo que se necesitan más estudios prospectivos y multicéntricos para confirmar la eficacia y seguridad del tratamiento.
Ana Peña Aisa.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. R4
cbseram.com 
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