Artículo original: Fleming MM, Holbrook AI, Newell MS. Update on Image-Guided Percutaneous Ablation of Breast Cancer. AJR. 2017; 208:2, 267-274.
Sociedad a la que pertenece: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)
DOI: http://dx.doi.org/10.2214/AJR.16.17129
Palabras clave: breast cancer, cryoablation, high-intensity focused ultrasound, percutaneous ablation, radiofrequency ablation
Abreviaturas y acrónimos utilizados: US (ultrasonidos), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), HIFU (High Intensity Focal Ultrasound).
Línea editorial del número: Este número del AJR, en adición a sus artículos de carácter generalista, que cubren la mayor parte de las subespecialidades de la radiología, se centra en la imagen mamaria, con revisiones que abarcan los avances de la tomosíntesis, la importancia del manejo multidisciplinar de esta patología, así como el futuro de la imagen molecular y su especial utilidad en la mama densa y protocolos cortos de RM para el cribado. Asimismo, contiene tres artículos especiales, que versan sobre técnicas de autopsia mediante CT, la utilidad de las imágenes vinculadas al informe radiológico, y la descripción de una denuncia a un radiólogo israelí tras el suicidio de un paciente después de la lectura directa de un informe radiológico que incluía malas noticias.
Motivos para la selección:
Dada la incidencia y la importancia del cáncer de mama, la radiología mamaria está en continua evolución, desde la irrupción y generalización de la tomosíntesis hasta las nuevas opciones intervencionistas en las que se centra el artículo que he seleccionado. Me parece un resumen muy completo de las técnicas ablativas locales que, si bien ya están plenamente establecidas en otros ámbitos, en el de la patología mamaria han tenido un papel secundario. Aunque a priori puede parecer demasiado específico, la realidad es que es una recapitulación de los puntos clave y del estado actual de cada una de las técnicas, que puede ser útil como conocimiento general y punto de partida para cualquier residente.
Resumen.
El paradigma de tratamiento del cáncer de mama ha evolucionado paulatinamente desde las mastectomías radicales iniciales hasta el estándar de cirugía conservadora de la mama aceptado en la actualidad. Sin embargo, la investigación en este campo sigue en desarrollo, estando en la actualidad en estudio otras formas de tratamiento como la radiación intraoperatoria o las técnicas percutáneas de ablación mínimamente invasiva, que ofrecen como principales prerrogativas un mejor resultado cosmético, una menor morbilidad y menores tiempos de hospitalización ya que, en su mayoría, se realizan de forma ambulatoria. No obstante, no están exentas de desventajas, como la imposibilidad para comprobar la respuesta tumoral (la mayor parte de los estudios realiza cirugía posterior a la ablación para asegurar la respuesta desde el punto de vista patológico), la necesidad de respetar estructuras en vecindad (piel y pectoral mayor), y las limitaciones en masas tumorales grandes o con componente in situ significativo. A grandes rasgos, las condiciones que ha de cumplir el tumor para la aplicación de cada una de las técnicas revisadas han de ser: tamaño menor de 2 cm, distancia a la piel y al pectoral superior a 1 cm, y nulo o mínimo componente in situ.
A continuación, resumo las técnicas que se analizan en el artículo revisado.
Crioablación
El principio de la crioablación radica en inducir la necrosis y apoptosis celular aplicando ciclos de congelación-descongelación mediante una o más sondas intratumorales, que producen la formación de cristales de hielo que en última instancia producen hipertonicidad celular e isquemia. El proceso clave en la crioterapia es la formación de la “bola de hielo” que se puede visualizar mediante ecografía, TC, y RM y se consigue mediante un número variable de ciclos que, en los estudios analizados, duran entre 5-10 minutos. Entre sus ventajas destacan el buen resultado cosmético y la tolerabilidad del procedimiento únicamente con anestesia local. Entre los inconvenientes achacados a la crioablación se puede enfatizar su alto coste, que aumenta con el número de sondas utilizadas, así como una mayor duración del procedimiento respecto al resto de técnicas.
Ablación por láser
Esta técnica se basa en insertar fibras láser en el espesor de la masa, condicionando un aumento de temperatura que finalmente causa una necrosis. El efecto fotocoagulativo contribuye a una menor tasa de hemorragias en comparación con el resto de métodos. Otra ventaja del láser es su compatibilidad con la RM, que permite guiar el procedimiento mediante esta técnica, que de hecho es la óptima para evaluar por imagen el resultado de la ablación en el momento, frente a la ecografía y la mamografía, que ofrecen limitaciones en este aspecto. Describen resultados prometedores, especialmente en tumores de pequeño tamaño.
Ablación por microondas
Al igual que el resto de técnicas analizadas salvo la crioablación y la electroporación irreversible, la ablación por microondas se basa en un principio térmico para inducir necrosis. Consiste en introducir, bajo anestesia local, una o más antenas de microondas en el espesor tumoral, lo cual induce un aumento significativo de la temperatura local en poco tiempo, produciendo la necrosis coagulativa de las células tumorales. El tejido adiposo que compone la mama es más resistente al aumento de la temperatura, por lo que se afecta más el tumor que el tejido circundante. Sin embargo, la piel y el músculo pectoral son especialmente sensibles al calor, por lo que se pueden producir quemaduras.
Ablación por radiofrecuencia
La ablación por radiofrecuencia produce la muerte celular mediante calor y fricción tras la agitación de los iones del tejido circundante a los electrodos enclavados en el nódulo a tratar. La introducción de los electrodos se realiza, generalmente, guiada por ecografía que sin embargo no es útil para monitorizar en tiempo real el procedimiento, siendo a este respecto más rentable el uso de la RM. Los principales inconvenientes que presenta la radiofrecuencia son: su limitación en algunos tipos de tumores y en lesiones tratadas con quimioterapia neoadyuvante, la producción de quemaduras debido a su efecto térmico y la presencia de un área de necrosis grasa residual en el lecho tumoral que condiciona una persistencia del nódulo palpable. Como en el resto de técnicas analizadas, uno de los principales retos es cómo demostrar que no se han dejado “márgenes afectos” sin realizar un análisis de la pieza.
Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU)
La diferencia de la HIFU con el resto de técnicas es que no es percutánea, sino totalmente extracorpórea, lo cual constituye su principal ventaja. Se basa en la producción de varios haces de ultrasonidos de alta intensidad que se focalizan en el área a tratar, ocasionando un aumento de temperatura que determina la necrosis coagulativa de las células afectadas, respetando los tejidos circundantes. El procedimiento consiste en la colocación de la mama en un recipiente que contenga agua o gel para la adecuada transmisión de los haces, con la paciente en prono, tras lo cual se aplica la corriente a los cristales piezoeléctricos, que generan los haces que se dirigen a la zona a tratar. Se puede realizar la monitorización mediante US (hiperecogenicidad inmediata durante la necrosis) o RM (con secuencias específicas sensibles a temperatura). Los obstáculos a los que se enfrenta la técnica son la producción de dolor y la afectación del músculo pectoral, así como la excesiva duración del procedimiento (más de una hora), lo cual implica la sedación de la paciente para evitar su incomodidad. Asimismo, los resultados obtenidos hasta el momento, aunque prometedores, no han sido totalmente positivos.
Electroporación irreversible
La electroporación irreversible consiste en aplicar una diferencia de potencial que consigue desestabilizar la membrana celular, aumentando su permeabilidad lo cual, en última instancia, induce la apoptosis. La principal ventaja de este método es que, dada su naturaleza no térmica, respeta las estructuras vásculo-nerviosas y deja un área de cicatriz prácticamente inexistente. Sin embargo, puesto que su base es eléctrica, interfiere en la contracción muscular, por lo que hay que realizar sincronización cardiaca y requiere de anestesia general y relajación muscular, lo cual es poco eficiente dada la corta duración del procedimiento (menos de 5 minutos). Por último, los únicos estudios que analizan en el manuscrito están basados en animales.
Conclusión : Si bien en los últimos tiempos se ha avanzado tremendamente en cuanto a los estudios de técnicas ablativas en tumores mamarios, la realidad es que nos quedamos en eso, en estudios. Los datos que hay a este respecto son aún preliminares y dejan a un lado múltiples cuestiones, siendo quizá la más importante la del manejo de la axila afecta. Sin embargo, los datos revisados abren la puerta a estudios más rigurosos que puedan permitir en un futuro, la aplicación de este tipo de tratamientos como estándar.
Valoración Personal:
La concisión a la hora de describir cada una de las técnicas constituye el principal atractivo del manuscrito, si bien habrá quien lo considere un punto débil, especialmente si lo que se quiere es profundizar en las mismas ya que en ciertos aspectos se queda cojo y se echa de menos una estructura más homogénea entre los diferentes apartados, probablemente complicado dada la disparidad de los artículos analizados para cada uno de los procedimientos. La evaluación de factores que se pueden considerar indirectos o secundarios como pueden ser el dolor e incomodidad durante el procedimiento o el resultado cosmético del mismo le aporta valor al artículo, que evita quedarse en los aspectos meramente técnicos. Asimismo, uno de los puntos fuertes del texto es la inclusión de una tabla comparativa que resume las principales ventajas y desventajas, y que suple a la práctica ausencia de figuras explicativas en el manuscrito.
En resumen, un artículo somero que permite tener una idea general sobre el estado de las técnicas intervencionistas terapéuticas no quirúrgicas en el cáncer de mama, y las limitaciones a las que se enfrentan en la actualidad.
Daniel Eiroa. R3. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. contrasteyodado@gmail.com @eiroamd
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