Artículo original: Hewitt, I.K., Roebuck, D.J. & Montini, G. Conflicting views of physicians and surgeons concerning pediatric urinary tract infection: a comparative review. Pediatr Radiol 53, 2651–2661 (2023)
DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-023-05771-x
Sociedad: European Society of Paediatric Radiology (ESPR), Society for Pediatric Radiology (SPR), Asian and Oceanic Society for Pediatric Radiology (AOSPR), Latin American Society of Pediatric Radiology (SLARP)
Palabras clave: Infecciones del tracto urinario (ITU), reflujo vesicoureteral (RVU), profilaxis antibiótica, ecografía, cistografía.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CUMS (Cistoureterografía miccional seriada), ITU (Infecciones del tracto urinario), RVU (reflujo vesicoureteral)..
Línea editorial: Pediatric Radiology es una revista científica asociada a múltiples sociedades de radiología pediátrica y dedicada a la divulgación de artículos sobre radiodiagnóstico en la población pediátrica, así como en el periodo prenatal. Presenta una periodicidad mensual e informa a sus lectores sobre nuevos hallazgos y avances en todas las áreas de la imagen pediátrica y en campos relacionados.
Motivos para la selección:
Me ha parecido interesante seleccionar un artículo acerca de las infecciones del tracto urinario en niños, ya no solo por la alta prevalencia de la patología, si no por el gran volumen de pruebas que conlleva en el área de radiología pediátrica. A veces realizamos las pruebas de imagen basadas en protocolos hospitalarios, sin realmente conocer bien las revisiones bibliográficas y los estudios realizados acerca de ello. Con la lectura de este artículo me gustaría aclarar la necesidad real de la realización de pruebas complementarias en niños con infecciones del tracto urinario, tanto ecografía como CUMS, así como su seguimiento.
Resumen:
INTRODUCCIÓN:
Las infecciones febriles del tracto urinario (ITU) son comunes en los niños. En los lactantes que presentan fiebre inexplicable, la prevalencia de ITU es del 7% y alcanza el 20% en niños no circuncidados a los tres meses de edad. Se dice que estas infecciones urinarias febriles provocan cicatrices renales en hasta el 30% de los casos, y puede ser el primer signo de una anomalía congénita del riñón y tracto urinario, siendo el más frecuente el reflujo vesicoureteral (RVU), que ocurre en un tercio de los casos. La observación de que el RVU es un factor de riesgo de infección recurrente, y el hallazgo de una asociación entre RVU (principalmente de alto grado) y daño renal crónico, condujo originalmente a un impulso del mundo médico y quirúrgico para intentar detectar el RVU después de una ITU febril, con la implementación de profilaxis antibiótica continua o corrección quirúrgica en caso de encontrarlo. En los últimos años se ha producido una reevaluación del papel del RVU y la cicatrización renal adquirida como factores de riesgo para la enfermedad renal crónica progresiva y otras consecuencias a largo plazo y, por tanto, de la necesidad de investigar a los niños después de una primera ITU febril.
El papel del radiólogo pediátrico es decidir si una cistouretrografía miccional (CUMS), la prueba estándar para RVU, está justificado en un paciente individual, y en caso afirmativo realizarlo e interpretarlo.
En debates multidisciplinarios entre radiólogos, médicos y cirujanos de nuestras instituciones, se ha hecho evidente que se han desarrollado marcadas diferencias en los ámbitos médico y enfoques quirúrgicos para la investigación y el tratamiento de esta condición común.
MÉTODOS:
Se realizaron búsquedas en Medline, Embase y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados de revisiones y estudios en inglés, donde los autores podrían hacer recomendaciones sobre la investigación y/o el tratamiento de las ITU en niños publicadas entre enero de 2011 y diciembre de 2021. También se accedió a los sitios web de sociedades profesionales para conocer sus directrices, si estaban disponibles, sobre la investigación y el tratamiento de una primera ITU febril en niños. La estrategia de búsqueda se adaptó a la sintaxis y los encabezados de materia de Embase y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados. Para ser elegible para la inclusión, se requería un documento que proporcionara recomendaciones sobre uno o más de los siguientes: imágenes en forma de ecografía y cistouretrografía miccional (CUGM), la necesidad de profilaxis antibiótica continua y cirugía cuando se detectaba RVU. Las gammagrafías con ácido 99mTc-dimercaptosuccínico no se utilizan habitualmente después de una primera ITU febril y, por lo tanto, no se incluyeron. Se seleccionaron para su inclusión ciento treinta y cinco artículos que abordaban la investigación y/o el tratamiento después de una primera ITU febril.
El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado para comparar proporciones, considerándose significativos los valores de p <0,05. Se utilizó la prueba extendida de Cochran-Armitage para evaluar la asociación entre los grupos de recomendación y autoría (cirujanos, médicos, combinados).
RESULTADOS:
Cuando se han hecho recomendaciones sobre imágenes, los médicos y cirujanos recomiendan universalmente la ecografía, al ser un procedimiento no invasivo sin una carga de radiación, después de una primera ITU febril. La mayoría de los estudios y revisiones realizados por médicos, a diferencia de los cirujanos, no respaldan la realización de una CUGM después de una primera ITU febril, ni la profilaxis antibiótica continua y la cirugía en caso de que se encuentre RVU, particularmente de grados más leves. Las diferencias son estadísticamente significativas en todos los casos. Los artículos con autores combinados demuestran resultados intermedios entre médicos y cirujanos, con resultados más cercanos a los de los médicos.
DISCUSIÓN:
La búsqueda bibliográfica realizada durante el período de 11 años a partir de 2011, cuando se publicaron las directrices revisadas de la Academia Estadounidense de Pediatría sobre la investigación y el tratamiento de una primera ITU febril en la infancia, coincidiendo en gran medida con las anteriores del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención. directrices, demostraron diferencias significativas en el abordaje entre médicos y cirujanos en términos de imágenes, profilaxis antibiótica y cirugía en caso de detección de RVU.
Un análisis de los artículos identifica algunos indicios de las justificaciones dadas por médicos y cirujanos para la divergencia de opiniones. Los médicos como grupo, de acuerdo con las nuevas directrices basadas en evidencia, recomiendan menos imágenes e intervención, y se inclinan a adoptar un enfoque de “espera vigilante”, confiando en que cualquier anomalía significativa, en particular el RVU de grado IV-V, debe ser examinada. Por el contrario, es más probable que los cirujanos como grupo recomienden imágenes para detectar RVU, con profilaxis antibiótica y/o corrección quirúrgica si se detecta preocupación de que cualquier retraso en el diagnóstico y el tratamiento pueda poner al niño en riesgo de daño renal. Esta divergencia de enfoque entre médicos y cirujanos confunde a menudo a la familia del niño, en cuanto a la elección de cómo proceder mejor con el proceso diagnóstico y terapéutico.
Las directrices basadas en evidencia del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención de 2008 sobre las ITU en lactantes y niños pequeños fueron las primeras en recomendar una reducción de las imágenes y la intervención. A partir de entonces, las pautas publicadas instigadas por médicos coincidieron en gran medida con el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, recomendando imágenes adicionales solo cuando la ecografía era anormal o en los pocos casos en los que se producían ITU febriles recurrentes. De lo contrario, promovieron un enfoque de “espera vigilante”, con menos énfasis en el RVU dada la falta de evidencia de que la intervención tenga algún beneficio clínico, excepto posiblemente para el RVU de alto grado IV-V, que representa <5% de los casos y es probable que se detecte en caso de una segunda ITU febril.
La Asociación Europea de Urología – Sociedad Europea de Urología Pediátrica 2015 fue la única guía formulada por cirujanos que aborda la investigación y el tratamiento de una primera ITU febril en niños. Abogó por la CUMS para detectar RVU durante el período de estudio de este artículo. La guía se actualizó recientemente y recomienda la CUMS después de una primera ITU febril en la que la ecografía fue anormal o la infección se debió a un organismo atípico.
Parece haber dos direcciones distintas en la literatura sobre la investigación y el tratamiento de las ITU febriles en niños, una publicada predominantemente por médicos en revistas médicas y la otra predominantemente por cirujanos en revistas quirúrgicas. Si queremos lograr un consenso sobre el tratamiento óptimo de afecciones que trascienden las fronteras entre el médico y el cirujano, como en el caso de la ITU febril infantil, entonces es esencial mejorar la colaboración en la investigación y en las publicaciones que destaquen las diferencias en los puntos de vista de ambas literaturas. Los radiólogos pediátricos participan en reuniones multidisciplinarias y trabajan en estrecha colaboración con nefrólogos y cirujanos pediátricos. Es posible que estén en una buena posición para impulsar tanto la investigación como el consenso en el futuro.
El riesgo de que un niño sin otras anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario desarrolle enfermedad renal crónica como resultado de ITU febriles repetidas asociadas con RVU es muy bajo. El beneficio a corto plazo de la posible prevención de nuevas ITU febriles mediante profilaxis antibiótica continua o una intervención quirúrgica debe ser pequeño, dado que también se sabe que la probabilidad de recurrencia después de una primera ITU febril es baja.
CONCLUSIÓN:
Hay dos direcciones distintas en la literatura con respecto a la investigación de una primera ITU febril no complicada en un niño. En general, cuando se presentaba una primera ITU febril en un niño, los médicos recomendaban menos investigaciones y menos tratamiento, en contraste con los cirujanos que abogaban por una investigación exhaustiva y una intervención agresiva en caso de que las imágenes detectaran una anomalía. Esto tiene el potencial de confundir a los cuidadores de los niños afectados.
Valoración personal:
Es un tema algo controvertido en el área de radiología pediátrica, tras la lectura del artículo, no se consigue aclarar la necesidad real de realización de CUMS tras una ITU febril en un niño. La principal razón es por la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y hay una clara discrepancia entre médicos y cirujanos. Los médicos clínicos según el artículo, se basan más en medicina basada en la evidencia y son más conservadores, al contrario de los cirujanos.
Pese a ser interesante la lectura del artículo, no aclara demasiado el manejo de este tipo de pacientes, y explica las diferencias de seguimiento según el tipo de médico que le realiza el seguimiento, lo cual crea un poco de confusión entre los cuidadores de estos pacientes.
Además, este artículo abre una opción para los radiólogos a participar en la elaboración de protocolos para el manejo y seguimiento de este tipo de pacientes.
Carmen Ferre Fernández
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, R2
cafefe1990@gmail.com
cbseram.com 
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