Patología vascular torácica urgente: ¿qué debo incluir en el informe?

Artículo original: Ossaba Vélez S, Díez Tascón A, Parra Gordo ML. El informe radiológico en la enfermedad vascular torácica urgente. Radiología. 2022.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2022.01.011

Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM)

Palabras clave: Angio-TC, arteria pulmonar, arterias bronquiales, embolismo pulmonar, enfermedad aórtica, hemoptisis, patología aórtica, TCMD.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACC (arteria carótida común), AP (arteria pulmonar), AV (arteria vertebral), FAV (fístula arterio-venosa), HTP (hipertensión pulmonar), PICA (arteria cerebelosa posteroinferior), ROI (Region of Interest), TC (tomografía computarizada), TCMD (tomografía computarizada multidetector), TEP (tromboembolismo pulmonar), TSA (troncos supraaórticos), VCI (vena cava inferior), VD (ventrículo derecho), VI (ventrículo izquierdo). 

Línea editorial: Radiología es desde 1912 la revista oficial de la Sociedad Española de Radiología Médica. En sus últimas publicaciones destacan, por número, los artículos que tratan sobre cómo hacer informes radiológicos estructurados en diferentes patologías: ecografía y RM del hombro, mamografía espectral con contraste, traumatismo maxilofacial, hepatopatía crónica o patología vascular torácica urgente (artículo de esta revisión). 

Motivos para la selección: Me parece interesante estructurar y homogeneizar el informe radiológico en patología vascular torácica urgente para así poder aportar los datos necesarios a otros especialistas y así planificar el tratamiento acorde a los últimos avances terapéuticos.

Resumen: 

Se propone un modelo de informe radiológico estructurado para 3 patologías torácicas vasculares urgentes (patología aguda de la aorta torácica, TEP y hemoptisis). 

Patología aguda de la aorta torácica

Técnica: angio-TC desde TSA hasta la bifurcación de las arterias femorales. Se recomienda incluir el polígono de Willis (su estudio es útil cuando el tratamiento implica al arco aórtico). El estudio debe incluir: fase sin contraste, fase arterial y fase venosa (60-90 segundos).

Hallazgos que deben ser recogidos en el informe radiológico:

1.- Signos de rotura aórtica: hemopericardio, hemotórax, hemomediastino y extravasación de contraste.

2.- Clasificación de la disección: clasificación de Stanford.

3.- Descripción de la disección: trayecto de la disección, trombosis de la luz falsa, compresión de la luz verdadera por la falsa. Se recomienda utilizar los términos «puerta de entrada principal» y «comunicaciones entre luces». El término «múltiples entradas y reentradas» debe ser evitado. La puerta de entrada principal es la de mayor tamaño (en caso de no encontrarla, señalaríamos dónde sospechamos que se encuentra). En las disecciones tipo B hay que indicar la distancia de la disección a la arteria subclavia izquierda (una distancia < 2-3 cm implica realizar un bypass carótido-subclavio previo).

4.- Diámetros de la aorta: las guías recomiendan describir los diámetros aórticos máximos en 8 localizaciones (incluyendo la pared aórtica).

5.- TSA: describir la configuración del arco aórtico según la posición de la arteria innominada (tipo I, II o III).

6.- Describir las variantes anatómicas más frecuentes: origen común del tronco braquio-cefálico y la ACC izquierda o arco bovino (preferible utilizar el primer término); nacimiento independiente de la AV izquierda; arteria subclavia derecha aberrante; la hipoplasia de AV y del segmento V4 distal al origen de la PICA. 

7.- Accesos vasculares: valorar arterias femorales comunes, ACCs, axilares y subclavias. Se requiere un diámetro > 6 mm en arterias femorales comunes e ilíacas externas para la colocación de la endoprótesis.

8.- Arterias coronarias: origen normal, anómalo o variantes anatómicas. 

9.- Signos de malperfusión visceral: es uno de los factores pronósticos más importantes.

Conclusión: recalcaremos los signos de rotura aórtica, tipo de disección, localización de la puerta de entrada y los signos de malperfusión.

TEP

Técnica: angio-TCMD de tórax. Debe incluir desde los vértices pulmonares a los senos costofrénicos. 

Hallazgos que deben ser recogidos en el informe radiológico:  

1.- Identificación de defectos de repleción que ocupan la luz de forma parcial o completa.

2.- Signos parenquimatosos y pleurales: infartos, opacidades en vidrio deslustrado (hemorragia por isquemia transitoria con posterior reperfusión) y atelectasias. Derrame pleural.

3.- Valoración pronóstica (valorar la gravedad del TEP agudo):

  • Cuantificar el grado de obstrucción arterial pulmonar: un grado mayor del 60% se asocia con un aumento de la mortalidad. El artículo recomienda para ello el índice de Ghanima.
  • Signos de sobrecarga ventricular derecha: cociente VD/VI ≥ 1 (medido en el plano axial desde el margen endocárdico de la pared libre al tabique interventricular), rectificación del tabique interventricular (sobre todo si se asocia con pared del VD ≤ 4mm, ya que un engrosamiento de la pared del VD > 6 mm se asocia a HTP crónica), aumento de tamaño de la AP (≥ 29 mm) y reflujo de contraste a VCI y venas suprahepáticas. 

Conclusión: TEP agudo central/lobar/segmentario, sin/con signos de sobrecarga derecha.  

Hemoptisis

Técnica: angio-TCMD en fase arterial con el ROI en el tercio medio de la aorta torácica descendente para asegurar una correcta opacificación de las arterias bronquiales. El estudio debe incluir desde la base del cuello hasta la altura de las arterias renales (L2). 

Hallazgos que deben ser recogidos en el informe radiológico:

1.- Identificar sangre en los alvéolos y vía aérea: opacidad en vidrio deslustrado o consolidación, árbol en brote, patrón en empedrado si la hemorragia es subaguda, sangre en bronquios.

2.- Identificar el mecanismo de la hemoptisis:

  • Causas primarias: hipertrofia de APs o, más frecuentemente, de arterias bronquiales. Las arterias bronquiales se consideran patológicas si miden > 2 mm proximalmente y > 0,5 mm distalmente, si son tortuosas o si se logra visualizar el vaso en todo su trayecto. 

Otras anomalías: arterias bronquiales ectópicas, seudoaneurismas, malformaciones, FAVs, secuestro pulmonar, hemorragia alveolar difusa, etc.

  • Causas secundarias: destrucción pulmonar, cuerpos extraños, bronquiolitos o tumores. 

Conclusión: signos vasculares primarios subsidiarios de tratamiento intravascular o quirúrgico, lesión culpable (infecciones, tumor, etc.) y signos de hemorragia alveolar o en la vía aérea.

Valoración personal:

El artículo describe de forma muy detallada, sistemática y amena qué debemos evaluar y por qué en cada una de las patologías descritas, para así evitar olvidar datos relevantes para las decisiones terapéuticas de otros especialistas.

Carlos Parralejo Cañada

Hospital Clínic Universitari de València (HCUV), R1

carlosparralejo95@gmail.com

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Publicado en Radiología, Revistas

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