Artículo original: Koome M, Churilov L. et al. Computed tomography perfusion as a diagnostic tool for seizures after ischemic stroke. Neuroradiology 58 (2016) 577–584.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-016-1670-5
Sociedad: ESNR. European Society of Neuroradiology.
Palabras clave: ictus isquémico, TC de perfusión, TC no contrastada, epilepsia post-ACV, convulsiones.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TCNC (tomografía computarizada no contrastada), RM (resonancia magnética), DWI (imágenes potenciadas en difusión), TCP (tomografía computarizada de perfusión), ACV (accidente cerebro vascular), TP (tiempo hasta el pico), VSC (volumen sanguíneo cerebral), FSC (flujo sanguíneo cerebral), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: como es habitual la revista nos presenta una gran variedad de artículos; en el área diagnóstica, una interesante revisión sobre la imagen y la función de la trompa de Eustaquio, muy útil para una lectura fácil y comprensiva de esta estructura del oído medio.
Este junto con el artículo objeto de mi revisión, son los dos más recomendables en la instrucción del residente de primer y segundo año.
Más específico, pero no menos interesante, uno sobre los signos radiológicos del síndrome del cráneo trepanado, una complicación infrecuente y tardía de pacientes con craniectomía, y finalmente en el área de intervencionismo, destacar un ensayo sobre el papel de la embolización curativa de malformaciones arteriovenosas intracraneales en población pediátrica utilizando Onyx, de interés para residentes en su última etapa de formación.
Motivo para la selección: a diario en la realización de nuestras guardias como residentes, nos enfrentamos a la descripción de la neuroimagen en el contexto del paciente con sospecha de ictus. La importancia de este último y los avances en el tratamiento precoz haciendo uso de los estudios de imagen, han contribuido a la revolución diagnóstica y terapéutica del mismo, de ahí el motivo de mi selección; se trata de una patología frecuente, cotidiana, y en la que el aporte radiológico tiene gran trascendencia.
Resumen del artículo: el ictus es el principal factor de riesgo de aparición de convulsiones durante la adultez. Las convulsiones posteriores al ictus, aumentan la mortalidad y prolongan la estancia hospitalaria además de la pérdida de independencia y funcionalidad en los pacientes. El compromiso de la corteza cerebral, sea hemorrágico o isquémico es un factor de riesgo para la aparición de convulsiones, siendo independiente el tamaño de este.
No existe un método óptimo para detectar el compromiso cortical; varios estudios han tratado de combinar diferentes hallazgos de diferentes modalidades en neuroimagen, con diferentes grados de sensibilidad, empleando en la mayoría de estudios el TCNC por su extensa disponibilidad y su papel esencial como primera línea diagnóstica en los pacientes con ictus.
En algunos de estos ensayos, complementan el TCNC con la RM en pacientes seleccionados, utilizando una gran variedad de secuencias, demostrando diferentes grados de sensibilidad en la detección de los episodios isquémicos. A pesar de que la RM con DWI es considerada como el estándar de oro para la detección de la isquemia temprana, su uso es limitado. Se ha confirmado que en menos del 60% de los estudios, fue posible someter a los pacientes a protocolos de RM por razones como: dispositivos incompatibles, inestabilidad médica, y la falta de disponibilidad del equipo. Por lo tanto, una alternativa con mayor sensibilidad que TCNC, pero con un menor número de limitaciones prácticas que la RM, es deseable.
Es bien conocido que la TCP es muy sensible en la detección precoz de la isquemia cerebral y es capaz de ofrecer una aproximación a la extensión del «tejido en penumbra» de forma similar a la RM, aunque esta pueda resultar superior en isquemias lacunares, infartos de la fosa posterior y en pacientes jóvenes; la detección del compromiso cortical empleando la TCP es un buen predictor de una posible futura actividad convulsiva.
La TCP está ganando popularidad en el diagnóstico del ictus debido a su capacidad de visualizar precozmente el tejido infartado, además de evaluar el riesgo de penumbra isquémica. Así pues, combinado con la TCNC y la Angiografía por TC, se han encontrado niveles de sensibilidad hasta del 80 % en la detección de la isquemia aguda, en comparación con el 58 % de la TCNC más Angiografía por TC y el 45% de la TCNC. Comparado con la DWI, la TCP tiene una sensibilidad similar, asociado a otras ventajas como su disponibilidad, menor tiempo de adquisición, además de evitar problemas con dispositivos incompatibles. Su uso aún no ha sido explorado en relación con convulsiones posteriores al ACV.
En este estudio, se incluyen un total de 352 pacientes con ACV isquémico; de ellos alrededor del 4% presentan convulsiones posteriores al ictus, un 1.5 % fueron precoces (7 días posteriores al evento) y un 2.7% desarrollan epilepsia posterior al episodio isquémico. Se realiza RM con DWI en un subconjunto de pacientes según criterio médico, a quienes en el abordaje inicial con TCNC y TCP no se les encuentran lesiones isquémicas, o en quienes es necesario valorar reperfusión y/o extensión de la lesión posterior a la intervención.
En los mapas de perfusión se incluyen: TP, VSC, y FSC. Las áreas de disminución del VSC y FSC con elevación del TP, indican tejido infartado; mientras que las zonas de elevación del TP, con VSC normal o elevado y disminución del FSC indican penumbra isquémica. En el TCNC, los criterios fueron la pérdida de diferenciación cortico-subcortical y el borramiento de surcos.
Se trata de un estudio novedoso, pues informa sobre el uso de imágenes de perfusión en la detección de convulsiones después del ictus. Una limitación en el mismo es la falta de estandarización de los métodos diagnósticos, empleando diferentes tipos de neuroimagen para establecer la implicación de la cortical en el desarrollo de convulsiones post-ACV.
El análisis permite confirmar la importancia de la participación de la cortical en la epileptogénesis y además concluye que la adquisición de imágenes en las distintas modalidades, no es igual; si bien todas muestran un relativo alto grado de sensibilidad, los cambios en los parámetros del volumen cerebral en la TCP, tienen valores más altos de especificidad y de valor predictivo positivo, lo que sugiere su mayor utilidad en la detección de pacientes con mayor riesgo de sufrir convulsiones después del evento isquémico.
Debido al pequeño número de pacientes con convulsiones post-ictus, no fue factible realizar por separado el análisis de subgrupos, sin poder diferenciar aquellos con episodios aislados, eventos precoces, y epilepsia persistente post-ACV, aunque se cree que la etiología de estos grupos diverge, el compromiso de la cortical se encuentra implicado en los tres tipos. Hubiese sido conveniente realizar un seguimiento con TCNC, sin embargo, en esta cohorte, sólo 217 pacientes (64%) fueron subsidiarios de seguimiento entre 12 y 72 horas después del ACV, por lo que no es posible concluir al respecto.
Este estudio también se encuentra limitado por la relativamente corta duración del seguimiento, una media de poco más de un año, sin embargo, se ha demostrado que la mayoría de las convulsiones de aparición tardía ocurren dentro del primer año después del ictus. Además, la tasa global de convulsiones después del ACV según los hallazgos, es consistente con la literatura. Con estas limitaciones en cuenta, los datos proporcionan una dirección clara para continuar la investigación, centrando la atención en las alteraciones en el parámetro de volumen cerebral haciendo uso de la TCP.
La revisión sugiere que, aunque los pacientes sometidos a TCP tenían más factores de riesgo como FA y HTA, dichos factores no se asociaron significativamente a la aparición de convulsiones posteriores al ictus, esto último acorde con la literatura actual; además sugiere que no existe una mayor proporción de eventos convulsivos en pacientes con compromiso de la circulación anterior. Permite también objetivar que existen parámetros de imagen específicos en la detección precoz de pacientes con posibles focos epileptogénicos, siendo esto último, útil en el diseño de futuras investigaciones; finalmente nos lleva a concluir que sería útil seleccionar los pacientes con mayor riesgo de convulsiones después del ictus, con el fin de garantizar un seguimiento especializado prolongado que permita el diagnóstico y tratamiento oportunos.
Valoración personal: se trata de un artículo interesante, de lectura fácil y rápida sobre la utilidad de la TCP en el la detección precoz de posibles episodios convulsivos post-ACV, sin embargo resulta poco útil, pues si bien arroja luces sobre el beneficio de la evaluación de los parámetros de volumen cerebral, implicaría la realización de imágenes de perfusión en todo paciente con sospecha razonable de ACV isquémico sin tener en cuenta el tiempo de evolución del mismo; teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con este diagnóstico son pluripatológicos y que un amplio porcentaje tendrán compromiso de la función renal, no resultaría del todo práctico debido a la relativa poca incidencia de convulsiones post ACV.
Como puntos fuertes, destacar el buen desarrollo metodológico del estudio, se describen con claridad los criterios de inclusión y exclusión, se enumeran los parámetros y equipos para la adquisición de la imagen, se realizan análisis estadísticos y se plantean limitaciones y errores en el diseño, concluyendo que la investigación es un buen punto de partida de ensayos posteriores.
Carolina Vargas Jiménez. R2 Hospital Clínico de Salamanca. dianacarolinavj@gmail.com @carovj87
Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM
cbseram.com 
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