Imagen de las emergencias cardiovasculares torácicas. Síndrome aórtico agudo y embolismo pulmonar.

Título de la revisión: Imagen de las emergencias cardiovasculares torácicas. Síndrome aórtico agudo y embolismo pulmonar.

Artículo original: Kim G., Natcheva H. Imaging of Cardiovascular Thoracic Emergencies. Acute Aortic Syndrome and Pulmonary Embolism. Radiol Clin North Am. 2019; 57(4):787-794.

Sociedad: N/A

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.02.012.

Palabras clave: Aortic dissection, intramural hematoma, pulmonary embolism, pulmonary angiography, aortic aneurysm.

Línea editorial del número:

Radiologic Clinics of North America es una revista que publica artículos de revisión sobre temas de interés general en radiología bajo la supervisión de autores de renombre en el campo. Cada número se centra en un tema concreto, en el caso del mes de julio el tema seleccionado ha sido la radiología de urgencias, con interés especial en la patología traumática. Además del artículo revisado, encontramos otros ejemplos como: “Imaging of Brain Trauma”, “Imaging of Neck Visceral Trauma” o “Imaging of Spine Trauma” entre otros.

Motivos para la selección:  

Los síndromes aórticos agudos y el tromboembolismo pulmonar son entidades que todo radiólogo debe conocer. Los primeros, por la importancia de realizar un diagnóstico rápido que no demore las actitudes terapéuticas, ya que se trata de un conjunto de enfermedades potencialmente mortales; los segundos, por la enorme incidencia que presentan y que los convierten en condiciones muy frecuentes en las guardias de radiología.

Este artículo revisa los conceptos fundamentales y aspectos radiológicos básicos de este conjunto nosológico, presentando ejemplos de casi todos ellos, y estableciendo los puntos clave que el radiólogo debe identificar y reflejar en el informe para condicionar e influir adecuadamente en la decisión del manejo terapéutico.

Resumen: 

Introducción

Las lesiones cardiovasculares representan la segunda causa de muerte por traumatismo en los Estados Unidos. Sus formas de presentación son muy variables, pero habitualmente inespecíficas con la complejidad asociada de la superposición de otras lesiones ya que se suele tratar de pacientes con múltiples traumatismos. Por todo ello, este tipo de entidades pueden suponer un reto, por lo que el conocimiento de su fisiopatología, manifestaciones y características radiológicas, es esencial para realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Fisiopatología

Los accidentes de tráfico están detrás de aproximadamente el 80% de los pacientes con traumatismos torácicos, seguidos de las precipitaciones, que suponen tan solo el 5%. El mecanismo principal de lesión es la transmisión de energía cinética a la pared torácica, que comprime el corazón entre el esternón y la columna vertebral, seguido de una desaceleración brusca que produce diferentes velocidades de retorno a la posición normal en función de la densidad del órgano, ocasionando un cizallamiento que provoca las lesiones. El desplazamiento superior de las vísceras abdominales, o la transmisión de energía de fenómenos externos, como una explosión, también constituyen posibles mecanismos de lesión.

Síndrome aórtico agudo

Los síndromes aórticos agudos son un espectro de patologías que deben ser consideradas como diferentes formas de una misma entidad, el síndrome aórtico agudo, ya que comparten un mismo mecanismo fisiopatológico, la lesión íntimo-media de la pared arterial, pudiendo darse de forma aislada o en conjunción varias de ellas. Sus manifestaciones clínicas pueden solaparse y suelen incluir dolor torácico y/o dorsal, y por ello es fundamental hacer una prueba de imagen lo antes posible para clasificarlas correctamente, ya que el tratamiento difiere en cada una de ellas. Se distinguen tres entidades dentro del síndrome aórtico agudo:

• Disección de aorta: es la forma más frecuente de síndrome aórtico agudo con una incidencia de 2.6 a 3.6 por cada 100.000 habitantes y año. Consiste en un desgarro intimal que permite el paso de contraste hacia la media originando dos luces, una verdadera delimitada por la íntima, y otra íntimo-medial en el espesor de la media que está separada de la verdadera por la íntima (flap intimal). Habitualmente la luz falsa es de mayor tamaño y comprime la luz verdadera. Dentro de las complicaciones originadas por esta entidad destacan: infartos de aquellos órganos irrigados por arterias que emergen de la luz falsa, o de la luz verdadera si esta se encuentra comprimida por la luz falsa; insuficiencia aórtica aguda secundaria a hipoperfusión de la válvula aórtica; y hemopericardio con taponamiento cardiaco o shock hipovolémico resultado de la rotura aórtica. Por todo ello, el diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental. Para ello, el angio-TC en dos fases es la prueba de elección, y la clasificación de Stanford (tipo A – aorta proximal a los troncos supraaórticos implicada; y tipo B – solo la aorta distal a los troncos supraaórticos está afectada) la más aceptada para determinar el tratamiento.
• Hematoma intramural: colección hemática en el espesor de la media resultado de la rotura de vasa vasorum, que a diferencia de la disección aórtica presenta una íntima intacta. A veces, en la cirugía se observa la existencia de un flap intimal, por lo que tienden cada vez más a considerarse la misma entidad. Se clasifica siguiendo la clasificación de Stanford. Además, es importante reflejar en el informe el diámetro máximo de la aorta, el grosor máximo del hematoma, y la existencia o no de paso de contraste a su interior, ya que todos ellos son importantes factores pronósticos. En relación a este último punto, el paso o no de contraste a su interior, se definen las proyecciones ulcerosas como indentaciones excavadas en el interior del hematoma con un cuello mayor de 3 mm, y los pools de sangre intramural como indentaciones con un cuello menor de 3 mm. Es importante prestar atención a la existencia o no de estos hallazgos, ya que las primeras se asocian a gran riesgo de disección, aneurisma y rotura.
• Úlcera penetrante ateroesclerótica: disrupción de la lámina elástica interna con diferentes grados de extensión interna hacia la pared vascular. En función de la profundidad a la que accedan, pueden dar lugar a un hematoma intramural, a un pseudoaneurisma, o a una rotura transmural. Se asocian, como su nombre indica, a enfermedad ateroesclerótica, y por tanto afectan a pacientes añosos y a la aorta descendente en más del 90% de los casos, aunque existe una variante que afecta a la aorta ascendente y al cayado, y que presenta un mayor riesgo de rotura.

Embolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar es una entidad que debe tenerse en cuenta durante el proceso de recuperación de pacientes post-traumáticos. Suele presentarse entre el quinto y séptimo día después del traumatismo por la inmovilidad del paciente, aunque hay un 25% que se produce durante los primeros 4 días e incluso algunos se producen a las pocas horas después del traumatismo.

El angio-TC de arterias pulmonares constituye la prueba de elección por su accesibilidad y sus altos ratios de sensibilidad y especificidad (83-100% y 89-96%), con una cantidad de contraste que debe adaptarse a la función renal y características somáticas del paciente. Podemos distinguir a su vez entre:

• Embolismo pulmonar agudo: los embolismos agudos pueden ser oclusivos, si cierran toda la luz del vaso, o no-oclusivos, si permiten paso de contraste a través del vaso por algún punto. Los hallazgos sugestivos de tromboembolismo pulmonar, además de la identificación del trombo en la luz, incluyen la rectificación de la curvatura del tabique interventricular, el aumento del ratio diámetro ventrículo derecho/diámetro ventrículo izquierdo, y el reflujo de contraste a las venas cava inferior y suprahepáticas. Como posibles secuelas, es importante destacar el infarto pulmonar, que se visualiza como áreas de condensaciones pulmonares en forma de cuña y son secundarios a tromboembolismos oclusivos.
• Embolismo pulmonar crónico: los tromboembolismos crónicos se caracterizan por los cambios perpetuos que inducen en la circulación pulmonar, como son la contracción o atresia de las ramas vasculares ocluidas, que aparecen en imagen como vasos con calibre menor al que les corresponderían, y la hipertensión pulmonar, cuyo signo radiológico más sensible es el aumento del calibre de la arteria pulmonar por encima de los 33 mm.

Resumen

Las lesiones cardiovasculares representan la segunda causa de muerte post-traumática en los Estados Unidos. Sus síntomas inespecíficos pueden hacer del diagnóstico de estas patologías un desafío, y el retraso en el diagnóstico puede llevar a resultados catastróficos. La TC con su amplia disponibilidad, rápida adquisición y elevadas cifras de sensibilidad y especificidad para todos estos síndromes, hacen de ella la prueba diagnóstica de elección. El conocimiento de las características de imagen y los matices de estas entidades patológicas es esencial para cualquier radiólogo.

Valoración personal:

El artículo trata un tema de interés para cualquier radiólogo: las emergencias cardiovasculares torácicas. Lo hace desde un enfoque muy didáctico y centrándose en los características más prácticas para el diagnóstico radiológico, pero sin descuidar otros aspectos teóricos de interés como la fisiopatología de estos síndromes. En este sentido, resaltaría como punto fuerte la concisión y redacción con la que ha sido confeccionado el manuscrito.

En contrapunto, creo que hubiera sido recomendable haber incluido imágenes sobre las ULP y sobre las PAU, ya que considero que en este tipo de artículos es fundamental apoyar el texto con imágenes de diagnóstico típicas. Sin embargo, las imágenes incluidas en el resto de síndromes descritos son muy buenas.

Pablo Menéndez Fernández-Miranda

pablomenendezfernandezmiranda@gmail.com

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla,R2