Imagen de enfermedad tiroidea y paratiroidea

Artículo original: Kalen R, Yoshimi A. Imaging of Treated Thyroid and Parathyroid Disease. Neuroimaging Clinics of North America.  2022;32(1):145-157.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.nic.2021.08.014

Sociedad: N/E

Palabras clave: Thyroid cancer, thyroidectomy, radioactive iodine, ultrasound, computed tomography, magnetic resonance imaging.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ATA (American Thyroid Association), CTD (Cáncer de Tiroides Diferenciado), HPTP  (Hiperparatiroidismo Primario), PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina), RAI (Yodo Radiactivo), RM (Resonancia Magnética), SPECT (Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único), TC (Tomografía Computarizada), US (Ultrasonografía),  

Línea editorial del número:

El número de este mes de la revista Neuroimaging Clinics of North America se dedica enteramente a artículos relacionados con la imagen postoperatoria de afecciones de cabeza y cuello. Son muy esquemáticos y tremendamente útiles dado el aumento del número y complejidad de procedimientos que se realizan a día de hoy en estas áreas anatómicas. A destacar un artículo muy interesante de la imagen tras disección ganglionar cervical[1] [2]  y otro sobre la estadificación NI-RADS en la predicción de carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello residual o recurrente.

Motivo para la selección:

Los trastornos de las glándulas tiroides y paratiroides son bastante comunes y con frecuencia se realizan estudios post-tratamiento (ecografía, TC, RM y medicina nuclear). El conocimiento de las afecciones post-terapéuticas, así como de las posibles complicaciones de las mismas, permitirá al radiólogo realizar diagnósticos oportunos y precisos para  contribuir a la atención de estos pacientes. He seleccionado este artículo por la implicación para el paciente que tiene el reconocer la recurrencia de la patología neoplásica en el tiroides. El saber discernir de forma adecuada entre lo que son cambios esperables y lo que es recurrencia resulta clave para no incurrir en un fallo que puede acarrear consecuencias pésimas para el paciente.

Resumen:

Las glándulas tiroides y paratiroides son estructuras endocrinas ubicadas en el espacio visceral del cuello infrahioideo. Las tres principales afecciones de estas glándulas son:  el cáncer de tiroides (que  se trata normalmente con cirugía con o sin ablación adyuvante con yodo radiactivo), los trastornos de la función tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo) y la disfunción paratiroidea (con un metabolismo desordenado del calcio). Los estudios de imagen se aplican con frecuencia en la evaluación preoperatoria de estos pacientes, sin embargo, las imágenes de rutina en el entorno postoperatorio son poco frecuentes.

Cáncer de tiroides

Durante las últimas décadas, su incidencia ha aumentado casi tres veces y se cree que es secundaria a una mayor detección en lugar de un aumento en la incidencia de la enfermedad. La mayoría son tumores bien diferenciados siendo el subtipo papilar el más frecuente, seguido del subtipo folicular. Tanto el papilar como el folicular se agrupan como CTD, ya que el manejo clínico de estas entidades es similar siendo la cirugía el pilar del tratamiento (tiroidectomía total como procedimiento más común).

Los objetivos de la tiroidectomía total son extirpar todo el tumor y minimizar las complicaciones relacionadas con el procedimiento. También se puede realizar una tiroidectomía casi total, que es la extirpación de todo el tejido tiroideo salvo por una pequeña cantidad de la cápsula tiroidea posterior (para evitar la lesión del nervio recurrente). Más recientemente, la lobectomía tiroidea se ha convertido en una opción de tratamiento aceptable para pacientes con tumores primarios más pequeños (<1 cm) confinados a un lóbulo tiroideo y sin nódulos en el lóbulo contralateral. La lobectomía es generalmente un procedimiento más seguro que evita el riesgo de lesionar estructuras dentro del cuello contralateral.

Las complicaciones de la cirugía de tiroides incluyen el hematoma postoperatorio, disfunción de las cuerdas vocales e hipoparatiroidismo (que resulta en hipocalcemia no visible en imagen). Sin embargo, se ha informado que la disfunción de las cuerdas vocales debido a una lesión del nervio laríngeo recurrente postoperatoria es permanente en aproximadamente el 2,3% de los pacientes.

Los pacientes con parálisis de las cuerdas vocales de larga duración pueden someterse a una terapia quirúrgica (tiroplastia) que implica la inyección de cualquier número de implantes o materiales inyectables que pueden visualizarse en imágenes. El hipoparatiroidismo también es una complicación potencial grave de la tiroidectomía total. Los pacientes pueden presentar dolor muscular, hormigueo o espasmos en los dedos de las manos o de los pies, irritabilidad, depresión y piel seca. Por lo tanto, las glándulas paratiroides deben identificarse activamente durante la tiroidectomía total y conservarse para evitar esta complicación.

Tras el tratamiento, se realiza un seguimiento de los pacientes con un control en serie de los niveles de tiroglobulina, así como con una ecografía del cuello. La US se ha convertido en la modalidad de imagen de elección en el seguimiento de estos pacientes debido a su costo relativamente bajo, la ausencia de radiación ionizante y la alta accesibilidad, así como la alta precisión en la detección de recurrencias ganglionares y en el lecho tiroideo. La ATA recomienda la ecografía de 6 a 12 meses después de la cirugía para evaluar el lecho tiroideo, así como los compartimentos de los ganglios centrales y laterales en busca de enfermedad recurrente. Para los pacientes que reciben ablación de restos de tiroides, la ATA recomienda una exploración de medicina nuclear de todo el cuerpo después de la terapia para evaluar más la estadificación y evaluar cualquier enfermedad estructural restante.

La recurrencia de los CDT se ha informado que ocurre en hasta el 30 % de los casos. Las recurrencias locorregionales a menudo no son palpables, lo que hace que el seguimiento por imágenes sea extremadamente importante. Se ha encontrado que la ecografía y la PAAF son precisas para detectar recurrencias dentro del lecho de la tiroidectomía, incluso cuando la tiroglobulina sérica es indetectable. Las recurrencias en el lecho de tiroidectomía tienen más probabilidades de aparecer como nódulos hipoecoicos irregulares con vascularización interna. Sin embargo, muchos nódulos benignos dentro del lecho postoperatorio también pueden parecer hipoecogénicos, por lo que a menudo es necesaria la PAAF para confirmar el diagnóstico. Las recurrencias de los ganglios linfáticos cervicales también son comunes y en las imágenes parecen similares a los ganglios metastásicos previos al tratamiento. Las características ecográficas típicas incluyen la forma redondeada anormal, la hipoecogenicidad, la pérdida del hilio graso y las microcalcificaciones.

La gammagrafía de cuerpo entero con yodo radiactivo se venía realizando en el entorno postoperatorio y tenía alguna utilidad en la detección de la enfermedad. Actualmente, se recomienda en el entorno inmediato posterior a la RAI para ayudar con la estadificación de la enfermedad y detectar potencialmente sitios de enfermedad previamente desconocidos. Esta técnica tradicionalmente produce imágenes planares, que no ofrecen información anatómica detallada y no serán útiles para ayudar en la planificación preoperatoria. Sin embargo, al unirla con la SPECT/TC puede ofrecer una localización anatómica mejorada, así como la detección de enfermedades.

La gammagrafía de cuerpo entero actualmente ha caído en [3] [4] desuso para la vigilancia postoperatoria de rutina por lo que la ATA no recomienda su uso para este fin. La TC, la RM y la PET/CT tampoco se utilizan de forma rutinaria en la vigilancia posterior al tratamiento del CDT; sin embargo, pueden desempeñar un papel en casos de enfermedad metastásica a distancia, recurrencias que invadan estructuras adyacentes, u otras situaciones como enfermedad ganglionar generalizada en las que la ecografía puede ser inadecuada para el mapeo completo de la enfermedad.

La TC a menudo se considera de primera línea en estas situaciones debido a su amplia disponibilidad, rapidez y menor costo que la RM. La ATA recomienda considerar la TC con contraste en pacientes con aumento de la tiroglobulina y ecografía de cuello negativa. La RM también es eficaz para detectar recurrencias ganglionares dentro del cuello, así como para mapear la extensión de la invasión locorregional pudiendo ser una mejor opción en pacientes que potencialmente pueden recibir terapia de ablación con RAI.

Un patrón interesante de enfermedad ganglionar recurrente que se ha observado en pacientes con cáncer de tiroides es la adenopatía retrofaríngea metastásica, particularmente en pacientes con antecedentes de disección previa del cuello. Estas recurrencias ganglionares se evalúan mejor con TC con contraste o RM ya que el espacio retrofaríngeo no se evalúa bien con el examen físico o la ecografía.

La PET/TC con 18 F-FDG no se usa de forma rutinaria en el entorno de pretratamiento, ya que el CDT a menudo crece lentamente con un metabolismo de glucosa más bajo y, como resultado, no capta con avidez la 18 F-FDG. Sin embargo, la PET/CT puede desempeñar un papel en el entorno posterior al tratamiento, ya que ha demostrado ser sensible en la detección de enfermedad metastásica recurrente y distante. La ATA recomienda la consideración de PET/CT en pacientes con tiroglobulina elevada de más de 10 ng/mL. FDG PET/CT también puede ser útil en casos de cánceres de tiroides más agresivos o desdiferenciados que muestran un aumento del metabolismo de la glucosa.

Disfunción tiroidea

Los ejemplos comunes de hipertiroidismo incluyen la enfermedad de Graves y el bocio multinodular tóxico, mientras que las causas comunes de hipotiroidismo incluyen la tiroiditis de Hashimoto y las causas mediadas por fármacos/toxinas.

La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo y es el resultado de anticuerpos circulantes que se unen a los receptores de la glándula tiroides y provocan una producción excesiva de hormona tiroidea. La afección se puede tratar con medicamentos, ablación RAI o, en algunos casos, tiroidectomía. Las secuelas relacionadas con el tratamiento pueden verse ocasionalmente de manera incidental en exámenes de imagen realizados por otras razones

La enfermedad de Graves tiene una manifestación extratiroidea principal conocida como oftalmopatía de Graves, enfermedad ocular tiroidea u orbitopatía asociada a la tiroides. La primera se caracteriza por la inflamación de los músculos extraoculares y se observa en poco más de una cuarta parte de los pacientes con enfermedad de Graves. La mayoría de los casos son leves; sin embargo, los casos severos pueden resultar en una neuropatía compresiva del nervio óptico y amenazar la visión del paciente. Los casos avanzados pueden tratarse con cirugía descompresiva para aliviar la presión intraocular elevada. A los pacientes que se han sometido a un tratamiento quirúrgico se les pueden tomar imágenes después de la operación para evaluar la apariencia descompresiva.

Enfermedades de la paratiroides

El HPTP es el trastorno paratiroideo más común y el tercer trastorno endocrino más común en general. La incidencia del trastorno aumenta con la edad y las mujeres se ven afectadas con el doble de frecuencia que los hombres. El HPTP es la causa más común de hipercalcemia y resulta del exceso de secreción de hormona paratiroidea  por al menos una de las 4 glándulas paratiroides. Un adenoma paratiroideo único es la causa más frecuente de HPTP (75%–85%), siendo mucho menos común el adenoma multiglandular y/o la hiperplasia de la glándula paratiroides.

La resección quirúrgica es el pilar de la terapia del HPTP y es el único tratamiento curativo. Históricamente, la exploración bilateral del cuello y el examen de cada una de las 4 glándulas paratiroides han sido el estándar de atención para el manejo quirúrgico del HPTP. Sin embargo, los avances en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ahora permiten a los cirujanos endocrinos enfocarse en glándulas paratiroides individuales con procedimientos igualmente efectivos usando incisiones más pequeñas y resultando en tiempos de operación más cortos, hospitalizaciones más cortas y costos reducidos.

Las nuevas técnicas de imagen, como la TC 4D y SPECT/CT, pueden localizar con precisión los adenomas paratiroideos, lo que permite al cirujano adoptar un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo. La exploración bilateral del cuello sigue siendo necesaria en el escenario de enfermedad multiglandular o no localización de un adenoma en las imágenes preoperatorias. Las imágenes no desempeñan un papel en el seguimiento postoperatorio de rutina de estos pacientes y, por lo general, solo se usan en casos de paratiroidectomía fallida en los que los pacientes pueden requerir una cirugía posterior.

Los pacientes con HPTP recurrente a pesar de la terapia quirúrgica o que no son buenos candidatos para la cirugía también pueden someterse a una ablación percutánea con etanol guiada por ecografía del tejido/glándulas paratiroides para controlar su hipercalcemia. Se ha demostrado que este procedimiento es seguro y eficaz para el control de la hipercalcemia en estas situaciones clínicas desafiantes y, aunque la hipercalcemia recurrente es común, las re-ablaciones posteriores se pueden realizar de manera segura. Los adenomas paratiroideos suelen ser hipoecoicos en la ecografía y, después de la ablación con etanol, la lesión parecerá más hiperecogénica.

Valoración personal:

Dado que no es común encontrar artículos tan completos acerca de este asunto, resulta muy atractivo tanto por lo esquemático de su estructura como por las imágenes que aporta, siendo un artículo ideal para todos los años de residencia. Como punto positivo destacaría la calidad y detalle de las imágenes que ilustran todo el artículo, dado que recogen las principales características que deben contener. Como punto negativo quizás debería ahondar de forma más detallada en algunos aspectos del mismo, como la recurrencia del cáncer de tiroides que es fundamental conocerla en profundidad dada la importancia que tiene manejar bien su aparición.

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Publicado en Neuroimaging Clinics of North America

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